『2022년 부모모니터링단』 참여 신청서

<부모□, 보육전문가□, 보건전문가□>

성 명				생년월일
주 소
근무처		해당되는 경우 기재	전 화		사무실 : (교)
					자택 (H)
								( )
학력	기 간		학 교			전 공			학 위		비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경력	기 간		기 관				직 위			비 고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

2022.   .   .

신청인 :          (서명)

서울특별시 강남구청장 귀하

붙임 : 경력증명서(재직증명서)* 행정기관 등 공적 확인이 가능한 경우 생략할 수 있음

자  기  소  개  서

* 부모의 경우 자기소개, 지원동기, 부모모니터링단 활동 계획 및 어린이집 운영위원회 참여활동 경력 등

* 전문가의 경우 자기소개, 지원동기, 부모모니터링단 참여 활동을 통해 실현하고자 하는 보육 환경 등 계획

지원분야			성 명		긴급연락처
자기소개
지원동기
활동계획 및 포부

「부모모니터링단 선정 심사를 위한」

개인정보 수집·이용 및 제3자제공 동의서

▣ 개인정보 등 수집‧이용 및 제3자 제공에 관한 동의

＜ 개인정보 및 고유 식별정보 수집·이용에 관한 안내 ＞

강남구는 부모모니터링단 선정을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하며, 제3자 제공을

시행하고 있습니다.

○ 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의거 아래와 같이 개인정보 수집·이용에 동의를 받고자 합니다.

★ 개인정보 수집·이용

◈ (수집·이용 목적): 부모모니터링단 선정

◈ (수집 항목): 성명, 연락처(휴대전화번호), 주민등록번호, 이메일, 주소, 등록기준지 등

◈ (보유 및 이용기간): 제출일부터 사업종료 시까지 보유·이용, 관계법령 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유·이용

◈ (동의 거부권리 안내): 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우

부모모니터링단 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함       □ 동의하지 않음

2022년     월     일

(성명)                (서명, 날인)

★ 고유 식별정보 수집 및 제3자 제공 관한 고지

본 사무는 개인정보보호법 제17조 및 제 제24조의 2에의한 주민등록번호를 수집할 수 있으며,   법률적 근거는 아래와 같습니다. 또한 결격사유조회 및 범죄경력(성범죄 경력 포함) 조회를 위해 제3자에게 제공 할 수 있음을 알려드립니다.

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	관련법률	보유기간
강남구청	주민등록번호	범죄경력 및 결격사유 조회	영유아보육법 제16조, 20조	해당법률에 따름

위 모든 사항을 숙지하고 고유식별정보 처리 및 제3자 제공에 동의합니다.

2022년     월     일

(성명)               (서명, 날인)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명