붙임 2

/  분기  추진실적 보고서식

○○119안전센터

1. 의용소방대 활용『119 비상구 지킴이』활동

가. 대  상 : 총     개소     회

(○월 -   개소  회, ○월 -  개소   회, ○월 -  개소   회)

나. 동원인원 : 총    명(의용소방대원    , 기타인원      )

다. 추진실적

구 분	계		관계인 등 계도 및 안내문 배포․설명		현지시정		기타 (과태료 등)
	개소	건수	개소	건수	개소	명	개소	건수
계
다중이용시설

※ 현장 활동사진

사진 설명

2. 홍보활동 추진실적

○ 안내문 배포 : 총       개소    건

붙임 3

「119 비상구 지킴이」결과보고서

대상명			위 치
대표자		전화번호			업종
규 모	R.C / 층, 연면적 ㎡ (일부일 경우 : 사용층 , 사용면적 ㎡)

비상구 지킴이 활동결과
조사 사항	결 과	조치사항
비상구 폐쇄․잠금행위
비상구 훼손행위
물건적치 또는 장애물 설치
비상구 변경행위
특이사항
참 고

일 시	대원 성명	센터장	팀 장	과 장
20 . . 00:00 ~ 00:00			전 결

붙임 4

의용소방대원 참석부

		119 비상구 지킴이

관할 :       센터【2016.   월】

대상명 :

일 시

소     속

성    명

생 년 월 일

(주민번호 앞자리)

전 화 번 호

서 명

2016.

4.12

00:00

~00:00

대상명 :
일 시	소 속	성 명	생 년 월 일 (주민번호 앞자리)	전 화 번 호	서 명
2016. 4.12 00:00 ~00:00

결재

센터담당자

센터장

팀  장

과 장

전  결