※ 서식은 참고 사항임(자치구 자체내 서식사용 무관함)

서식 1] 가족교육 사업계획서

2021년 00000 가족교육 사업계획서

1. 사업명

2. 사업배경 및 필요성

3. 사업목적

4. 사업목표

5. 세부사업계획

1) 사업명

2) 인원

3) 회기

4) 기간

5) 대상

6) 내용

7) 주제 및 세부 일정

8) 예산

6. 기대효과

[서식2] 가족교육 참가신청서

2021년 00000 가족교육 참가신청서

신청인	성명	(□남 □여)	생년월일
	연락처		자녀와의 관계
	주소
자녀	성명	(□남 □여)	장애유형(급)
기타 요청사항

■상기 본인은 ○○년 가족교육을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진, 영상 기록물에 기록될 경우 향후 ○○센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함   □동의하지 않음

■개인정보보호법 제 22조 및 제 24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함   □동의하지 않음

※귀하는 위와 같은 개인정보의 수집, 이용에 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 ○○센터

프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

○○○○년     월    일

신청인:                      (서명)

00000 센터장

[서식 3] 가족교육 만족도 설문지

2021년 00000 가족교육 만족도 설문지

0000센터 가족교육에 참여해 주셔서 감사합니다.

이 설문에서 주신 여러분의 의견은 앞으로의 사업 운영에 쓰이게 됩니다. 아래 질문을 읽고 생각하는 곳에 체크(□)하거나 작성하여 주시길 바랍니다. 감사합니다.

연번	문항내용	5점	4점	3점	2점	1점
		매우 그렇다	다소 그렇다	보통이다	그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
1	진행시간은 적절하였습니까?	⑤	④	③	②	①
2	교육장소는 적절하였습니까?	⑤	④	③	②	①
3	강의내용이 주제와 적절하였습니까?	⑤	④	③	②	①
4	강사는 내용을 쉽게 설명하였습니까?	⑤	④	③	②	①
5	교육 내용이 도움이 되었습니까?	⑤	④	③	②	①
6	다음에도 교육에 참여할 의사가 있으십니까?	⑤	④	③	②	①
7	교육 전반에 어느정도 만족하십니까?	⑤	④	③	②	①

8. 교육에서 느끼신 점이나 기억에 남는 내용을 작성해 주세요.

(                                                                      )

9. 교육 중 개선해야 할 사항이나 제안할 점이 있다면 작성해 주세요.

(                                                                      )

10. 이번 교육 주제와 관련하여 심화과정으로 듣고 싶은 교육이 있다면 작성해 주세요.

(                                                                      )

11. 이번 주제 이외에 희망하는 교육이 있다면 적어주세요.

(예시: 자원연계, 서비스 기관 방문 등)

(                                                                      )

설문에 참여해주셔서 감사합니다.

[서식 4] 가족교육 결과보고서

2021년 00000 가족교육 결과보고서

1. 사업개요

1) 사업명

2) 사업기간

3) 사업대상

4) 소요예산

2. 세부 사업내용 및 일정

3. 소요비용

4. 사업평가

5. 사진자료

결재	담당	팀장	센터장

[서식 5] 가족지원활동가 활동일지

가족지원활동가 활동일지

20   년    월    일(      요일)

가족지원 활동가	(서명)	내담자
활동일	20 년 월 일( 요일)	활동시간	시 분 ~ 시 분 ( 분간)
상담 장소		담당자 확인	(서명)
상담 및 활동내용
활동평가
다음 활동 계획
담당자에게 전달할 내용

[서식 6] 2021년 당사자 가족 휴식지원(힐링프로그램) 사업 계획서

2021년 당사자 가족 힐링 프로그램 사업 계획서

1. 사업명

2. 사업 필요성

3. 사업 목적

4. 사업 목표

5. 세부사업계획

1) 사업 개요

2) 참여 인원 및 선정기준

3) 사업 기간

4) 주요 사업 내용

5) 사업 추진 일정

6) 소요 예산

6. 기대효과

○○구정신건강복지센터

[서식 7 ] 당사자 가족 휴식지원 사업 참가 신청서

당사자 가족 힐링프로그램 참가 신청서

신청인	성명	(□남 □여)		생년월일
	연락처			당사자와의 관계
	주소
당사자	성명	(□남 □여)		진단명
	생년월일
	성명	성별	생년월일	연락처	비고
동반신청 가족		(□남 □여)
		(□남 □여)
		(□남 □여)
		(□남 □여)
참여 프로그램 명
특이사항
요청사항
제출서류

○○구 정신건강복지센터

[서식 8] 당사자 가족 휴식지원 사업 개인정보 제공 및 활용동의서

당사자 가족 휴식지원 사업 참여자

개인정보 수집, 활용 동의서

■수집 및 활용목적

-○○구정신건강복지센터가 수행하는 당사자 가족 휴식지원 사업을 효과적으로 운영하기 위한 목적     으로 개인정보를 수집 및 활용하고자 함

■수집 및 활용하기 위한 개인정보 항목

-신청인의 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 당사자와의 가족과의 관계와 당사자 가족 구성원의 이름, 생     년월일, 장애유형 및 장애정도

-당사자 가족 휴식지원 사업 참가 신청 시 작성한 요청사항 정보

■개인정보 보유, 수집 및 활용 기간

-본 동의서가 작성된 때로부터 이 서비스 종결 시까지(최대 1년)

■개인정보 수집 및 활용 동의 거부에 따른 불이익

-당사자 가족 휴식지원 프로그램 이용이 제한될 수 있음

□(동의) 위와 같이 신청인의 개인정보가 수집 및 활용되는 것에 대해 동의합니다.

□(거부) 위와 같이 신청인의 개인정보가 수집 및 활용되는 것에 대해 동의하지 않습니다.

2021년    월   일

신청인:               (서명)

○○구정신건강복지센터

[서식9] 당사자 가족 휴식 지원 사업 만족도 조사지

당사자 가족 휴식지원 사업 만족도 조사지

○○구정신건강복지센터 당사자 가족 휴식지원 사업에 참여해 주셔서 감사합니다.

이 설문에서 주신 여러분의 의견은 앞으로의 사업 운영에 쓰이게 됩니다. 아래 질문을 읽고 생각하는 곳에 체크(□)하거나 작성하여 주시길 바랍니다. 감사합니다.

연번	만족도 평가문항	5점	4점	3점	2점	1점
		매우 그렇다	다소 그렇다	보통 이다	그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
1	힐링프로그램 전반에 대해 만족하십니까?	⑤	④	③	②	①
2	힐링프로그램 이동수단에 대해 만족하십니까?	⑤	④	③	②	①
3	힐링프로그램 식사 및 간식에 대해 만족하십니까?	⑤	④	③	②	①
4	힐링 프로그램 일정에 대해 만족하십니까?	⑤	④	③	②	①

5. 힐링프로그램 중 가장 만족스러웠던 일정을 작성하여 주세요.

:

6. 힐링프로그램 중 가장 불만족스러웠던 일정을 작성하여 주세요.

:

7. 힐링프로그램에 대한 의견이나 평가에 대해 자유롭게 작성하여 주세요.

(개선사항, 차후 진행시 요청사항, 전반적인 평가 등)

:

설문에 참여해 주셔서 감사합니다.

○○구정신건강복지센터

[서식 10] 당사자 가족 휴식지원 사업 결과 보고서

당사자 가족 휴식지원 사업 결과보고서

1. 사업개요

1) 사업명

2) 사업기간

3) 사업대상

4) 소요예산

2. 세부사업내용 및 일정

3. 소요비용

4. 사업평가

5. 사진자료

○○구 정신건강복지센터