「2015 다문화자녀 부모나라 문화체험」참가신청서

신청인 (결혼이민자)	성 명	생년월일	연락처	출신국	생활정도
					□ 수급 □ 차상위 □ 비수급
	주 소
참가자 인적사항
참가자 (자녀)	성 명(한글)	생년월일	성 별	학교/학년		연락처
			□ 남 □ 여
	여권상 영문명		국 적	베트남 방문경험
				□ 무 □ 유(지역: 시기: )
건강상항	ㅇ 질병 : □ 무 □ 유( )			ㅇ 알레르기 : □ 무 □ 유( )
	ㅇ 투약 : □ 무 □ 유( )			ㅇ 기타 ( )
준수 및 동의사항	ㅇ 여권 또는 비자는 개별 발급 소지하여야 함 ㅇ 방문계획 일정과 행사 및 사전준비 활동에 성실히 참여할 것 ㅇ 여행 중 본인 부주의로 발생하는 사건, 사고 시 민․형사상 책임은 각자가 감수해야 함 ㅇ 예방접종 확인서 등에 대한 제출서류 요구 시 이에 응하여야 함 ㅇ 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에 불이익이 있을 수 있음 ㅇ 선정 후 중도 포기 시 향후 2년간 다문화지원 사업에 참여 어려움 ㅇ 개인정보 수집·보유·이용·제공에 동의하며 본인이 나오는 사진이나 영상이 홍보물 제작 및 언론매체 보도에 활용 될 수 있음 * 본인의 동의일로부터 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 동안 수집·보유·이용되며 그 이후 폐기처리됨. . 단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유·이용할 수 있음. * 위 개인정보 및 초상권의 수집·보유·이용·제공에 관한 동의는 거부할 수 있음. 다만, 동의하지 않는 경우 본 프로그램 및 서비스 이용이 불가능 할 수 있음
본인은 위 기재사실이 틀림없음과 준수 및 동의사항을 숙지하고 지킬 것을 확인하면서 ‘2015년 다문화자녀 부모나라 글로벌 문화체험’ 사업에 위 자녀의 참가를 신청합니다. 2015. . . 신청인(결혼이민자) (인)
본인은 ‘다문화자녀 부모나라 문화체험’ 사업에 위 자녀의 참가를 동의합니다. 2015. . . 동의인(배우자) (인) 서울특별시, 우리다문화장학재단 귀중
첨 부 : 가족관계증명서 1부, 수급여부 등 증빙자료 1부, 출입국사실증명서 및 여권사본 1부

※ 상기의 내용이 사실과 다를 경우, 선정 이후에도 취소될 수 있으니 유의하여 작성하시기 바랍니다.

자기소개서

▢ 아래의 내용을 구체적으로 작성해주세요.

※ 문화체험 참가자인 자녀가 작성하며, 심사자료이므로 각 항목별 최소 5줄 이상 작성.

1. 자기소개 및 가족소개 (필수 포함내용 : 가족 구성에 대한 과정, 에피소드 등)

2. 신청 이유 (필수 포함내용 : 참여하고 싶은 이유, 참여 후 예상되는 변화)

3. 문화체험시 계획 및 각오 (필수 포함내용 : 배우거나 얻고싶은 내용, 체험기간 중 본인과의 약속)

4. 다문화가족에 대한 나의 생각 (필수 포함내용 : 다문화가족에 대한 장‧단점, 본인의 인식)

5. 하고싶은 말