따로붙임 4 : 산림치유프로그램 참가신청서

‘몸 그리고 마음 살林’

서울형 산림치유프로그램 참가신청서

구 분 (√표시)		밸런스프로그램 □ 조절프로그랜 □ 자기돌봄프로그램 □
참가자	성인 및 보호자 이름
			생년월일	년 월 일		성별
	아동 이름
			학 년	초등학교 학년		성별
연 락 처		전화:			핸드폰:
		주소: ( 우. )
		E-mail:
알게 된 경로 (√표시)		보도자료□ 홈페이지□ 홍보자료□ 관련기관□ 추천 기타□
신청동기

본인은 본 프로그램의 목적을 이해하고

회기에 빠짐없이 적극 참여할 의지로 신청합니다.

2014 년       월      일

신 청 자 :                     □

보 호 자 :                     □