입원진료비 공단부담금 환불 사유서

○ 환 자 명 : 조인순(여/77세)  Chart NO : 101576

○ 주민번호 : ##############

○ 주    소 : 경기도 고양시 덕양구 화정동 달빛마을 신안 아파트 310동 104호

○ 입원기간 : 2013.11.13. - 2014.02.07

○ 사유

건강보험법 시행규칙 제12조 제6항의 규정에 의한 [요양급여비용 청구 방법 심사청구서•명세서 세부 작성요령/Ⅲ.요양급여비용 명세서 작성요령/2.진료내역별 사항/가. 의과명세서/(10).기타 라] 타 요양기관 진료의뢰시]의거 입원중인 환자가 타 의료기관에서  진료를 받을시 진료비를 전액 환자(공단부담금까지)부담 후 영수증 및 진료내역서를 입원중인 병원제출하면 입원중인 병원에서 공단부담금을 청구해주고 진료비가 입금되면 환자에게 환불해주는 제도로 본 환자는  2013.11.13. - 2014.02.07. 본원에 입원 치료 하였으며 입원 기간중에 심장질환에 대한 경과 관찰을 위하여 명지의료재단 명지병원으로 외래 진료를 받은 환자입니다.

2014년 01월 명지병원 외래 진료비중 공단부담금을 우리병원에서 청구 후 우리 병원진료비 입금계좌에 입금된 금액을 환자에게 환불하여 주고자 함.

1) 명지의료재단 명지병원

- 2014.01.13. 총진료비 261,410원     공단부담금 : 207,230원

본인부담금 : 54,180원

2) 입금 방법 : 공단에서 본원 입금확인(2014.03.)후 환자의 보호자계좌에 공단부담분에 해당하는 금액을 무통장 입금 조치

3) 입금 계좌  : 농협은행 #######52-135003 (예금주 : 김광현)

- 예금주와 환자의 관계 : 남편(연락처 : #############)