■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙[별지 제1호서식] <개정 2012.11.15>
진단용 방사선 발생장치의						[■] 설치 및 사용 [ ] 재사용				신고서
접수번호			접수일				발급일			처리기간 3 일
신고인		의료기관 명칭 서울특별시 서북병원
		소 재 지 서울 은평구 갈현로 7길 49 (전화번호/팩스번호: 3156-3458 / 383-9559 )
		개 설 자 성 명 서울특별시장						개설자 생년월일
		안전관리책임자 성 명 주무학						안전관리책임자 생년월일 1959.11.23
설치인		설치자 성명						회사명
		설치일자						전화
신고 대상 장치의 내용		용도 검진차량용						상태 [ 0 ] 신품 [ ] 중고품
		형태 [ ] 이동형 [ 0 ] 거치형						판매회사 및 판매자
								(판매회사 및 판매자는 중고품인 경우에만 작성합니다.)
		적용배제 여부 [ ] 해당 [ 0 ] 해당 없음
장비의 명칭		형식 및 모델						제조번호 및 제조연월일	제조사		검사연월일	검사 회사 및 검사자
		X-선 튜브		제어장치	고전압 발생장치
진단용엑스선장치 (촬영)		R-630-150 / AccuRay-630R						A052214 G009 (2014.7.14.)	DK메디칼시스템(주)		2014.8.8	대한의료기기심사평가원,김동은
		DIAMOND		GX-630N	HX-630N
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 2014 년 8 월 일 신 고 인 : 김 한 선 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서 사본 1부 2. 방사선 방어시설 검사성적서 사본 1부 3. 별지 제6호서식에 따른 방사선 관계 종사자 신고서 1부(추가 설치인 경우 또는 종사자 변동이 없는 재사용 신고인 경우에는 제외합니다) 4. 양도 또는 이전한 자의 별지 제3호 서식에 따른 신고증명서 원본 1부(양도받거나 이전 설치하는 경우에만 제출합니다) 5. 특수의료장비 등록증명서 사본 1부(특수의료장비를 설치하는 경우에만 제출합니다) 6. 별지 제3호서식에 따른 진단용 방사선 발생장치의 사용중지 신고증명서 원본(사용중지 후 다시 사용하는 경우에만 제출합니다)												수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
신고인					처리기관
					시 군 구
	신고서 작성						접 수
						▶
								▼
							검 토
								▼
	신고증명서 발급						결 재
		◀