□ 직접의료지도 평가 기록지 작성 방법

직접의료지도 평가 기록지

일련 번호							구급재난번호
지도의사 이름							지도요청 전화번호(선택)
일시	년 월 일 □오전 □오후 시 분
지 도 요 청3	구급대원1	□ 이름						생체징후4	□ 혈압1			/ mmHg
		□ 소속							□ 심박수1			회/분
		□자격1			□ 1급 □ 2급 □간호사 □구급교육				□ 호흡수1			회/분
									□ 산소포화도1				%
	상황2	□도착전0 □현장2 □이송중1 □이송후0							□ 체온1
환 자 평 가5	분류1	□ 질병 □ 손상 □ 불명료							□ 의식1		□A □V □P □U □미상
	성별1	□ 남 □ 여
								과거력1	□ 없음 □ 미상
	연령1	( ) 세 (추정)
									□ 심장질환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 뇌혈관질환/뇌졸중 □ 결핵력 □ 알레르기 □ 만성 호흡기질환 □ 암 □ 만성 간질환 □ 만성 콩팥질환 □ 기타 ( )
	주 증 상1	1
		2
		3
	검사1	□ 심전도 □ 혈당 □ 신경검사 □ CPR 유보 사유(사후경직 확인 등) □ 청진 □ 기타 ( )
의료지도 내용		1.
		2.
		3.
의료지도필요성 & 요청 사유2		□ 불필요0
		□ 필요성 판단 불가능0 (잘 모르겠음)
		□ 필요2 (복수 가능)				□ 업무 범위 내 술기 및 투약 승인 (기관 삽관, 정맥로 확보, 포도당, 수액, 기관지 확장제, 설하 NTG 등) □ 심폐소생술 유보 / 중지 □ 응급 처치 및 이송 거절 / 거부 □ 환자 평가 / 처치에 대한 자문 □ 병원 선정 / 원거리 이송 □ 업무 범위 이외의 술기 및 투약 승인 □ 기타 ( )
요청 숙련도5		□ 매우 우수함5 - □ 우수함4 - □ 보통3 - □ 미숙함2- □ 매우 미숙함1
의료지도 총평

○ 의료지도를 시행한 지도의사는 119구급통합상황관리시스템에 지도한 내용을, 의료지도를 받은 119구급대원은 구급활동정보시스템에 지도받은 내용을 각각 기록하여야 한다.

○ 본 직접의료지도 평가기록지는 구급대원 개인에 대한 평가와 교육, Feedback 및 자료의 수집과 연계를 위하여 사용하게 된다. 각 항목별 어깨번호를 합산하면 총점 20점이 된다.

○ 구급일지 및 병원 의무기록지와의 정보 연계를 위해서 일련 번호 및 구급 재난 번호를 필수 항목으로 도입하였다. 일련번호는 구급 상황실별로 등록된 직접의료지도 요청 순서에 따라서 생성되는 고유 번호로 구성되어야하며, 구급 재난번호는 환자 출동 지령 시에 부여되는 식별 번호로서 구급일지와 의사기록지가 취합되는 구급 상황실에서 관리하여 두 가지 정보의 연계가 가능하도록 일관되게 입력하도록 한다.

○ 지도 요청을 하는 구급대원의 기본 정보로 이름과 소속, 자격, 지도 요청하는 상황 - 도착 전, 현장, 이송 중, 이송후 등에 대해 기록한다.

○ 환자 평가를 위한 항목은 좌측 상단에 질병/손상 분류, 성별, 연령, 주증상 그리고 측정 검사의 5가지 항목으로 구성되어 있으며, 기록지 우측 상단에는 환자의 생체 징후와 과거력에 대한 구체적인 항목을 나열하였다. 질병/손상 분류, 성별, 연령, 주증상은 필수적으로 언급해야하는 항목이며 의료지도를 하기 위해서는 필요한 정보이다.

○ 환자 평가에 대한 구급대원의 기술 내용을 들은 후 의료지도 의사가 지시하는 내용을 자유롭게 기입할 수 있도록 하고 있으며 직접의료지도 요청 사유가 적절했는지, 또한 의료지도 요청을 위한 환자 평가나 정보 전달력이 우수했는지에 대해 직접의료지도 의사가 평가할 수 있으며 기록지 말미에 해당 의료지도 건에 대한 총평이나 Feedback을 추가 기입한다.

○ 본 기록지에서는 항목별 제목에 어깨번호를 표시하고 있는데 이는 검은 이중선으로 표시된 셀별로 책정된 점수를 시각화하였다. 예를 들어 지도요청의 경우 자격을 언급하는 경우 1점 만점을 주고 있으며, 상황별로는 현장에서 요청하는 경우 2점, 이송 중에 1점, 이송전이나 후에는 0점을 책정하였다. 이를 합산하여 <지도 요청>이라는 카테고리에서는 최대 3점이 합계될 수 있다. 점수의 가중치는 현장에서의 환자 평가와 치료가 가능한 움직이는 구급차가 아닌 현장에서 하도록 유도하기 위한 것이다.

○ 생체 징후의 경우에는 기본적인 혈압, 심박수, 호흡수, 체온 이외에 산소포화도, 그리고 의식의 6개 항목을 기입할 수 있도록 하였으며 구체적인 수치의 기입은 의료지도를 하는 의사의 편의를 위해 메모란으로 남겨놓았을 뿐이며 기입이 필수적이지는 않다. 그러나 각 생체징후 앞에 놓인 □에는 구급대원의 측정여부를 체크하여야 한다.

○ 생체 징후에 관련한 6가지 항목은 환자의 주증상이나 경중에 따라 불필요할 수도 있기 때문에 필수적 항목을 4가지 이상 측정 시 만점인 4점을 부여한다. 측정여부에 대한 기준은 구급대원이 전화 통화중 구체적인 측정치를 언급하였거나 혹은 “측정하였더니 안정적이다“라거나 ”Asystole이다“ 등으로 언급한 경우도 실제 측정한 것으로 간주한다. 다시 말해 들어 생체 징후의 경우, 각 항목의 구체적인 보고에 따라 □(체크 박스)에 수행 여부를 표기하도록 하였으나 상황에 따라서 “혈압, 심박수, 호흡수, 산소포화도 모두 안정적이다 혹은 Stable하다”라고 요약하는 경우 측정하여 보고한 것으로 표기할 수 있다. 만일 추후 의사 결정에 중요한 측정치인데도 구급대원이 요약해서 간단히 말해버리는 경우에는 다시 질문하여 구체적인 수치를 보고하도록 지시한다.

< 기록지 작성 예시 >

1) 통신 내용

○ 의사 : 네, 의료지도의사 ○○○입니다.

○ 구급대원 : 안녕하십니까. 1급 응급구조사 ○○○입니다. 저혈당 환자 때문에 의료지도 요청합니다.

○ 의사 : 네, 말씀하세요.

○ 구급대원 :  환자는 고혈압, 당뇨 과거력 있는 72세 여자분으로 어제 잠자리에 든 이후 오후 1시까지 내내 주무시는 줄 알고 기다리다가 보호자가 이상하다고 느끼고 119신고하였습니다. 현장에서 의식은 부르면 눈뜨는 V 정도이구요. BST는 47mg/dl 나왔습니다. 혈압이나 심박수, 호흡 등은 정상입니다.

○ 의사 : 산소포화도는요?

○ 구급대원 : 아, 그건 아직 측정 못했습니다. 잠깐만요...

○ 구급대원 : 산소포화도는 92% 나옵니다.

○ 의사 : 다른 바이탈도 불러보세요.

○ 구급대원 : 혈압은 110에 70이고 심박수는 65회이구요.. 호흡은 약 12회 정도 됩니다.

○ 의사 : 네, 알겠습니다. 50% 포도당 수액 정맥 투여하시고 산소는 Nasal prong 으로 5L 주셔서 산소포화도 95% 이상 유지바랍니다. 심전도는 이상 없나요?

○ 구급대원 : 네, 맥박은 규칙적이고 사지 유도에서 ST 분절 이상은 보이지 않습니다.

○ 의사 : 네, 50cc 주입 후 의식 깨는지 확인하시고 F/u BST 확인하십시오.

○ 구급대원 : 네, 잘 알겠습니다.

2) 기록지 작성

○ 위의 통신 내용을 바탕으로 의료지도 의사는 아래와 같이 기록지를 작성하고 항목별 점수를 부여할 수 있다.

- 지도 요청 – 3점 (자격-1, 상황-2)

- 생체 징후 – 4점 (혈압, 심박수, 호흡수, 의식의 4가지 항목을 특정하였고     점수는 4가지 항목 이상을 측정하였기 때문에 4점 만점을 부여한다.)

- 환자 평가 – 5점 (분류-1, 성별-1, 연령-1, 주증상-1, 검사-1)

○ 환자 평가 중의 검사 항목은 환자 주증상 및 생체 징후에 따라 필수적인 검사를 수행했는지의 여부를 기록하며 이 경우 혈당 측정 이외에도 의식 저하의 다른 원인 감별을 위한 심전도를 확인하였고 결국 검사를 1개 이상 수행하였기 때문에 만점인 1점을 부여한다.

○ 과거력 – 1점 ( 과거력은 병력 청취 여부를 측정하는 것으로 기저 병력을 언급하거나 미상임을 언급하여도 1점 만점을 부여한다. )

지 도 요 청3	구급 대원1	□ 이름		생체징후4	혈압1		/ mmHg
		□ 소속			심박수1		회/분
		자격1	1급 □2급 □구급교육 □간호사 □기타( )		호흡수1		회/분
					□ 산소포화도1			%
	상황2	□도착전0 현장2 □이송중1 □이송후0			□ 체온1
환 자 평 가5	분류1	질병 □ 손상 □ 불명료			의식1	□A □V □P □U □미상
	성별1	□ 남 여
				과거력1	□ 없음 □ 미상
	연령1	( 72 ) 세 (추정)
					□ 심장질환 고혈압 당뇨 □ 뇌혈관질환/뇌졸중 □ 결핵력 □ 알레르기 □ 만성 호흡기질환 □ 암 □ 만성 간질환 □ 만성 콩팥질환 □ 기타 ( )
	주 증 상1	1 의식저하
		2 저혈당
		3
	검사1	심전도 혈당 □ 신경검사 □ CPR 유보 사유(사후경직 확인 등) □ 청진 □ 기타 ( )

○ 의료지도 필요성 및 요청 사유에서는 필요성 여부를 기록하고 요청의 적응증이 되는 경우에는 어떤 범주에 속하는지를 □(체크 박스)에서 선택하도록 한다.

○ 마지막으로 요청 숙련도는 5점 척도로 선택할 수 있으며 지도의사가 생각하는 주관적인 평가이다. 총평은 필수 기록 사항은 아니지만 구체적으로 전달하고 싶은 Feedback을 기입할 수 있다.

의료지도내용	산소 비관 투여
	2. 포도당 정맥 주입
	3.
의료지도필요성 & 요청 사유2	□ 불필요
	□ 필요성 판단 불가능 (잘 모르겠음)
	필요2 (복수 가능)		업무 범위 내 술기 및 투약 승인 (기관 삽관, 정맥로 확보, 포도당, 수액, 기관지 확장제, 설하 NTG 등) □ 심폐소생술 유보 / 중지 □ 응급 처치 및 이송 거절 / 거부 □ 환자 평가 / 처치에 대한 자문 □ 병원 선정 / 원거리 이송 □ 업무 범위 이외의 술기 및 투약 승인 □ 기타 ( )
요청 숙련도5	□ 매우 우수함5 - □ 우수함4 - 보통3 - □ 미숙함2- □ 매우 미숙함1
의료지도 총평		의식 저하 환자에서 산소 포화도 측정을 잊지 말도록 주의 요함.