				직원 금연 요구도 조사
2017년 월 일
성 명						나 이
성 별		□ 남 □ 여				연락처(HP)
신장(cm)						체중(kg)
하루 평균 흡연량				개비			처음 흡연 연령				세
흡연기간					흡연 시작 나이					금연 시도횟수
니코틴의존도평가	(1) 하루에 보통 몇 개비나 피우십니까?							□(0) 10개비 이하 □(1) 11~20개비 □(2) 21~30개비 □(3) 31개비 이상
	(2) 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까?							□(3) 5분 이내 □(2) 6분~30분사이 □(1) 31분~1시간 사이□(0) 1시간 이후
	(3) 금연구역(도서관, 극장, 병원 등)에서 담배를 참기가 어렵습니까?							□(1)예 □(0) 아니오
	(4) 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?							□(1) 아침 첫 담배 □(0) 그 외의 담배
	(5) 오후와 저녁시간보다 오전 중에 담배를 더 자주 피우십니까?							□(1) 예 □(0) 아니오
	(6) 몸이 아파 하루 종일 누워있을 때에도 담배를 피우십니까?							□(1) 예 □(0) 아니오
니코틴 의존도 판정 결과								점
※ 0-3점: 의존도가 낮음, 4-6점: 의존도가 중증도로 높음, 7-10점: 의존도다 매우 높음

금 연

프로그램

요구도

조 사

1) 지난 1년 동안 금연을 시도 한적이 있으십니까?

□ ① 예(가장오랫동안 금연시도 기간: _________개월 ___일)        □ ② 아니오

2) 담배를 끊기 위해서 시도했던 방법은? (해당사항 모두 표시)

□① 자기 의지       □② 니코틴보조제(패치, 껌, 사탕 등)         □③ 약물치료(부프로피온, 바레니클린)

□④ 보건소 금연클리닉, 금연교실     □⑤ 금연상담전화           □⑥ 병원 금연클리닉(진료)

□⑦ 금연침, 금연초, 심심초, 뜸 등    □⑧ 전자담배, 무연담배 등  □⑨ 기타 ____________

3) 금연에 실패한 이유는?

□① 본인의 의지가 약해서	□② 금단증상 때문에	□③ 스트레스가 쌓여서

□④ 주위의 유혹에 의해서	□⑤ 금연 후 체중이 늘어서	□⑥ 기타 _______________________

4) 금연할 준비가 어느 정도 되어 있습니까?

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

5) 병원에서 금연교실을 운영한다면 참여 하시겠습니까?

□ ① 예(5-1로 가세요)                     □ ② 아니오

5-1)  희망하는 금연교실 운영시기와 횟수는?

운영 시기:  □  2017년 11월~12월      □  2018년 1월~2월

운영 횟수:  □  4회       □  5회       □  5회 이상

상기 본인은 서북병원 금연 상담서비스에 동의합니다.

2017 년     월     일           성명               (서명)

제출: cloudmt@seoul.go.kr   ☎3156-3307