[별지 제1호서식](개정 ’15.12.18)

지하철 역구내 안내표기광고 신청서

접수번호 : [    ] - [  ] - [   ] - [    ]

①신청대상		2번 출구 1개 지하철 3호선 안국역(종합안내표지판) 4번 출구 1개 역사내 지하2,3층
②안내표기명		(한글) 백인제가옥
		(영문) Baek In-Je House Museum
③신청인	주 소	서울특별시 종로구 새문안로 55
	신청업소명	서울역사박물관	대표자 성명
			업소와의 관계
	사업자등록번호	104 – 83-00547	법인등록번호	-
	연락전화	02-724-0170, 0211
④표기기간		계 속
⑤표 기 료		무상
⑥제출서류		1. 입금필통지서(공사 양식) 1부 2. 인감증명원 1부 3. 사업자등록증명원 1부
상기 내용이 허위 없음을 확약하며, 위와 같이 신청합니다. 2016 년 7 월 14 일 ⑦신청인 서울역사박물관장 (인) 서 울 메 트 로 사 장 귀하
					접수자 : 역장 (직인)

※ ⑥의 제출서류는 신청서 심사 후 공사에서 제출(입금)여부를 결정 통보 예정

접      수      증

접수번호 : [    ] - [  ] - [   ] - [    ]

①신청대상	2번 출구 1개 지하철 3호선 안국역(종합안내표지판) 4~5번 출구 사이 1개
②안내표기명	(한글) 백인제가옥
	(영문) Baek In-Je House Museum
③신 청 인	서울역사박물관
④표기기간	계 속
⑤표 기 료	무 상

2016 년  7 월 14 일

접수자 : 서 울 메 트 로                            역장  (직인)