지하차도 점검결과 (작성예시)

○ 점검기간 : 2019. 00. 00 ~ 00. 00

○ 점검인원 :

- 점검자  :

○ 점검대상 : 총 00개소

○ 점검결과

연번	대 상	지 적 사 항	조치결과
1	00지하차도		수리완료(‘19.0.00)
2	00지하차도		조치완료(‘19.0.00)
3	00지하차도		조치중 (‘19.0.00한 완료)
4	00지하차도		정비완료(‘19.0.00)
5	00지하차도		현장조치 완료 (‘19.0.00)

시설물 점검표(지하차도)

□ 시설물 현황

연 장	m	총 폭 :	m
구 조 형 식	Box구간 : m, U-type구간 : m
지 하 차 도 명		준공년도 :	년

□ 부재별 외관 상태 점검리스트

부 위	점 검 내 용		점 검 결 과 (위치, 상태)	조 치 사 항
U-Type 구간	옹벽 및 연석 균열 파손 여부
	중앙분리대 및 가드레일	철근콘크리트 균열 파손 여부
		강재 변형여부
	포장면	아스팔트 균열 파손 여부
		콘크리트 균열 파손 여부
	신축이음 씰링재탈락, 파손여부
Box 구간	상부 슬래브 균열 파손 여부
	벽체 및 기둥 균열 파손 여부
	신축이음 씰링재탈락, 파손여부
	포장면	아스팔트 균열 파손 여부
		콘크리트 균열 파손 여부
배수 시설	배수로(구)	토사퇴적 여부
	집수정	토사퇴적 여부

□ 점검 및 정비 사진	※ 전․후 대비 사진 첨부

1	내용	정비 후
1	내용	정비 후
1	내용	정비 후