지정기탁신청서(현금)

기부자	서울특별시	사업자등록번호 (주민등록번호)		104-83-00469
주 소	서울시 중구 세종대로 110	대표자성명 (법인인 경우)		박원순
담당자	강천수	연락처/이메일		2133-8506
지정내용(지정취지) ※사업내용 또는 주요 지정대상 등 기재	서울희망드림프로젝트 (희망플러스, 꿈나래통장)사업대상자
지정대상	○ 대상자명(단체 또는 개인) : 서울시복지재단 ○ 주민등록번호(사업자번호) : 101-82-11257 ○ 주 소 : 서울시 종로구 신문로 2가 1-43 ○ 연락처 : 02)724-0853 ○ 담당자 : 서필수 대리
지정기부금액	금일백이십칠만오천일백사십원정(￦1,275,140원)
공동모금회 입금 계좌	우리은행 015-*******13-555		입금(예정)일		2014년 2월 일
입금자명	한국문화정보센터
1. 본사(본인)는 위와 같이 사회복지공동모금회법 제27조 규정에 의하여 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 사회복지공동모금회 회규가 정하는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다. 2. 본사(본인)는 사회복지공동모금회가 지원대상자의 수급자격 및 배분의 적정성 확인조사를 위하여 기부자정보(사업자등록번호, 주민등록번호, 연락처, 기부금액 등)를 사회복지사업법 제6조의2에 따른 보건복지부 정보시스템에 등록하여 연계하는 것에 동의합니다. 2014년 2월 일 기부자(성명) 강천수 (인) (기부자의 서명 또는 날인이 없는 경우 접수불가) 사회복지공동모금회장 귀하
☞ 안내사항 1. 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다. ○ 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우 ○ 지정대상과 기부자가 특수이해관계에 있는 경우 ○ 기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우