[별지 제2호서식]
지정기탁서 1. 기탁금품 ○기탁금액: 원 ○기탁물품: 점(명세:별첨) 2. 지정기탁 기관 3. 지정기탁 사유 4. 사용목적과 사용용도:(구체적으로 적어 주십시요) 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항 단서에 따라 상기 금품을 지정기탁하려고 합니다. 지정기탁자의 주소: 성명: (인) 주민등록번호: 귀하
	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)