2022년 서울형 좋은돌봄 인증심사위원 지원서

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※ 해당되는 란에 ■ 하시기 바랍니다.

① 지원 분야
데이케어센터 인증심사위원	노인의료복지시설 인증심사위원	방문요양기관 인증심사위원
□	□	□

※ 최대 2개 분야까지 동시 지원 가능하나, 서류심사는 지원분야별로 진행됩니다.

② 인적사항
(1) 개인 정보
성 명		남□ / 여□	생년월일	. . .	만( )세
핸드폰			E-Mail	@ (개인 메일 기재)
주 소

※ 연락처(핸드폰,e-mail)는 선발 결과 통보 등에 활용되오니 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.

(2) 소속 기관 정보
기관명		직 위		겸직 여부 □
연락처		주 소
기관 코드	장기요양기관 코드 11자리
평가 등급		평가년도	최근 장기요양기관 평가년도
인증 여부	인증□ / 미인증□ ※모집 공고일(‘22.8.2.) 기준	인증년도	최근 좋은돌봄 인증 취득년도

※ 현재 장기요양기관 또는 사회복지시설의 관리자(팀장급 이상)로 재직 시 지원 가능

※ 기관 코드,평가년도·등급은 해당자만 작성하며, 신설기관 등의 사유로 등급이 없을 경우 “해당없음”기재

※ 지원분야와 일치하는 시설 유형에 한하여, 최근 평가등급 B 이상/좋은돌봄 인증기관일 경우 각각 가점 부여

③ 경력사항 (※2022.7.31.기준)
구분	기관		직위	재직기간		년-개월
	유형	기관명
장기요양 기관	(예)데이케어센터	00실버센터	센터장	2013.1.18.~현재 (*8년 6개월 13일 근무)		8-6
	장기요양기관 경력 ※5년 이상 시 지원 가능				합계	8-6
구분	기관명		직위	재직기간		년-개월
사회복지 시설	(예)00사회복지관		팀장	2010.1.1.~2012.12.15. (*2년 12개월 15일 근무)		2-13
	사회복지시설 경력				합계	2-13
전체 총 경력 ※10년 이상 시 지원 가능						11-7

※ ‘건강보험자격득실확인서’를 통해 확인할 수 있는 경력만 인정됨

※ 재직기간 산정시 15일 이상은 1달로 계산하며, 15일 미만은 계산하지 않음

※ 기재란이 부족할 시 확장하여 작성 가능함

④ 심사·평가 관련 활동 경력
심사·평가 관련 업무 내용	활동처	활동기간	년-개월
(예) 장기요양기관 평가 외부평가자	국민건강보험공단	20XX.3.20.~20XX.12.31	0-9
		~
		~

※서울시복지재단, 국민건강보험공단, 사회복지공동모금회, 구청 등 공식적인 기관을 통한 활동으로

심사·평가 업무와의 직접적인 연관성이 있는 경력만 인정됨

⑤ 자격 및 면허 사항
자격명(등급)	취득일자	자격증 번호	시행기관
(예) 사회복지사(1급)	2009.4.3.	제 1-000000호	보건복지부

※사회복지사 1급 자격 또는 간호사 면허 소지 시 지원 가능

⑥ 자기 소개, 지원 동기, 좋은돌봄 인증제 발전 방향

자기 소개 (공백 포함 500자~700자 내외)

-업무 수행 내용 및 성과, 대외활동 경험 등을 포함하여 작성

(신명 태명조, 10pt, 줄간격 160%)

지원 동기 (공백 포함 500자~700자 내외)

-심사위원 지원 동기, 심사위원으로서의 강점,

심사·평가 분야 활동 경험, 향후 활동 계획 등을 포함하여 작성

(신명 태명조, 10pt, 줄간격 160%)

좋은돌봄 인증제 발전 방향 (공백 포함 500자~700자 내외)

-좋은돌봄 인증제의 개념 및 발전방향에 대한 의견 등을 포함하여 작성

(신명 태명조, 10pt, 줄간격 160%)

개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 현 소속기관, 경력, 자격사항 등
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 좋은돌봄 인증심사위원 선발을 위한 기본 정보 확인 및 지원 자격 확인을 위해 사용됩니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	인증심사위원 지원서 접수 후 3년간

※ 본인에 대한 선발 검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며,

본인의 개인정보를 서울시복지재단에 제공하는 데 동의합니다.

(동의하지 않을 경우 서류전형 시 불이익을 받을 수 있습니다.)

동의 □     동의하지 않음   □

본인은 기재사항에 잘못 기록된 내용과 거짓이 없음을 확인하고

위와 같이 2022년 좋은돌봄 인증심사위원에 지원합니다.

2022년   월    일

지원자 :             (인)

서울시복지재단 귀중