【붙임1. 입주신청서 및 사업계획서】

접수번호

서울블록체인지원센터 입주기업 지원신청서

지원기업현황

기업명

사업자등록 소재지

사업자등록번호

법인등록번호

(법인일 경우)

기업설립 일자

E-mail

대표자명

대표자

생년월일

대표자

휴대폰번호

실무자

휴대폰번호

서비스/아이템

요약설명(1~2줄)

매출액(백만원)

2019년	2018년	2017년

고용현황(명)

(총   명)

사무직	기술직	기타직

신청내용

희망 입주 공간

□ 4인실

□ 8인실

최종 선정 시

입주 예정일

본인은 위와 같이 서울블록체인지원센터에 입주하고자 본 신청서를 제출합니다.

(붙임서류)   1. 사업계획서 1부.

2. 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서 1부.

3. 사업자등록증 사본 1부.

4. 법인등기부등본 1부(해당자).

5. 기타 기술 및 사업소개자료 등.

2020년     월     일

대   표   자  :                     (인)

서울특별시장  귀하

※ 신청내용과 증빙서류가 일치하지 않을 시 선정 취소 등 불이익이 발생하오니 작성 시 주의 요망

사  업  계  획  서

※총 10페이지 이내로 기술

1. 사업개요 및 조직소개
- 기업연혁, 주요성과 - 조직구성원 역량, 전문성 및 네트워크 등
2. 보유기술 및 서비스 차별성
- 보유기술 및 서비스 소개(독창성, 활용가능성, 핵심기술의 사업화 정도) 기술의 차별성 및 파급효과 등
3. 핵심고객 및 시장성
- 관련 국내외 현황 및 시장 규모, 향후 전망을 작성 (객관성 있는 산출근거를 바탕으로 제시) 핵심고객 분석 및 고객확보 가능성 - 본 서비스/제품과 직접적 경쟁관계에 있는 국내외 기관, 기업의 제품, 서비스 등(해당시)
4. 향후 추진계획
- 자금조달, 투자계획 - 연도별 고용창출 효과 및 매출목표 - 시장 확대 계획 및 글로벌 진출(해외법인 설립, 수출계획, 해외서비스 런칭 등) 계획 등

【붙임2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서】

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

서울특별시는 ｢서울블록체인지원센터 운영」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조    제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 목 적

○ 서울블록체인지원센터 운영 및 관리를 위한 입주기업 정보의 수집·조회 및 활용

○ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집·조회 및 활용

□ 수집·조회·활용 정보

○ 개인식별정보(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

○ 사업참여(신청 및 지원) 기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창·휴·폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등, 기업의 인증·확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 동의 효력기간

○ 서울블록체인지원센터 입주 기업·단체·개인의 이력․성과조사를 위하여 입주신청 시점부터 입주계약 종료일 이후 5년간 수집·이용

○ 중소기업 지원사업 신청 및 지원기업의 사업신청 이전 3개년부터 참여이후 5년간 수집·이용

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 귀 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있으며, 동의하시지 않는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 기타 안내

○ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·조회 및 활용하는 것에 동의합니까?

( □동의함    □동의하지 않음 )

2020년    월    일

신 청 사 대 표 :                      (서명)

【붙임3. 세부평가표 – 독립형 입주공간】

서울블록체인지원센터 입주기업 1차 심사평가표(서면)

기 업 명		총 점

구 분		평가항목	평 점
			매우우수	우수	보통	미흡	매우미흡
1	조직역량 (10)	조직구성원의 전문성 및 네트워크	10	8	6	4	2
2	기술성 (20)	기술의 독창성 및 활용가능성	10	8	6	4	2
		기술의 차별성 및 파급효과	10	8	6	4	2
3	시장성 (30)	목표시장의 적정성 및 아이템 경쟁력	20	16	12	8	4
		핵심고객 분석의 타당성 및 확보가능성	10	8	6	4	2
4	성장성 (40)	고용창출 효과 및 매출달성 가능성	20	16	12	8	4
		투자유치 및 시장확대 가능성	20	16	12	8	4
총 계

종합평가의견

평가일:                   평가심의위원:                 (서명)

【붙임3. 세부평가표 – 독립형 입주공간】

서울블록체인지원센터 입주기업 2차 심사평가표(대면)

기 업 명		총 점

구 분		평가항목	평 점
			매우우수	우수	보통	미흡	매우미흡
1	사업수행역량 (30)	대표자 역량 및 네트워크	15	12	9	6	3
		임직원 역량	15	12	9	6	3
2	기술성 (30)	조직구성원의 전문성 및 경쟁력	15	12	9	6	3
		기술의 독창성 및 활용가능성	15	12	9	6	3
3	발전성 (40)	아이템 경쟁력 및 시장확대 가능성	20	16	12	8	4
		고용창출, 매출달성, 투자유치 가능성	20	16	12	8	4
총 계

종합평가의견

평가일:                   평가심의위원:                 (서명)