[별지 제1호 서식]

접수번호				(접수자 기재)
사회적경제 활성화를 위한 - 지역의제 발굴 사업 공모 신청서
팀명						사업명
컨소시엄 대표 기업명						컨소시엄 참여기업명
사업 수행 분야				공고문에 제시된 분야 중 사업 수행 분야를 기재해 주세요.
사업 아이템				10자 이내로 작성해 주세요.
사업요약				어떠한 목적으로 무엇을 시도하고자 하는 프로젝트인지 간략하게 작성해 주세요.
사업 수행 기간				2018년 월 일 ~ 2018년 월 일
사업예산			신청 금액				자부담 및 기타금액
위와 같이 「지역의제 발굴 공모사업」 에 신청합니다. 2018년 4월 일 대표기업명(대표자) (인) 서대문구청장 귀하
제출서류	소정양식	1. [별지 1호] 지역의제발굴사업 공모 신청서 1부 2. [별지 2호] 컨소시엄 참여 기업 소개자료 3. [별지 3호] 지역의제발굴사업 실행계획서 1부 4. [별지 4호] 컨소시엄 공동 참여 확약서 1부 5. [별지 5호] 개인정보 수집·이용 동의서 1부
	증빙서류	6. 지정서, 인증서, 신고확인증 등 사회적경제기업임을 증명할 수 있는 서류 1부 7. 법인등기부등본, 비영리민간단체등록증 또는 법인설립허가증 중 해당 서류 1부 8. 고유번호증 또는 사업자등록증 중 해당 서류 1부 9. 기타 사업성과 및 신청 내용을 입증할 수 있는 서류 ※ 각각의 증빙서류는 컨소시엄 참여기업 모두 제출해 주시기 바랍니다.

컨소시엄 참여 기업 소개자료
기업명 구분		컨소시엄 대표 기업명	기업명 1	기업명 2	기업명 3
법인등록번호
사업자등록번호
주사무소 소재지
대표자 성명
사회적경제기업 유형
설립 년월일
주요사업
유급 근로자수
2017년도 매출액
기업 소재지
본 사업 담당자	성명
	직책
	전화번호
	휴대폰
	E-Mail
	본 사업 수행 시 주요역할

[별지 제2호 서식]

[별지 제3호 서식]

사회적경제 활성화를 위한 - 지역의제 발굴 사업 실행계획서(예시)
제안사업명	제안한 사업명
사업기간	협약일~종료시기
모이게 된 계기	※ 사업을 진행하기 위해 모이게 된 계기(또는 단체가 생긴 과정)와 활동의 목적에 대해 구체적이고 명확하게 작성해주세요.
사업목적 (해결하고자하는 문제)	※ 사업을 통해 귀하가 속한 단체와 지역이 변화하기를 바라는 내용을 구체적이고 명확하게 작성해 주세요.
세부활동계획	세부사업명	실행일정	사업내용 및 추진방법
향후 계획	※ 사업종료 이후 계획에 대해서 작성
소요예산 (단위 : 천원)	총사업비		보조금 신청금액
			자부담 금액	※ 해당될 경우에만 기재

※ 프로젝트 특성에 맞게 사업실행계획서 별지 작성 가능

□ 지역 자원 활용 및 연계 계획

구 분	자원 활용 및 연계 계획

※ 사회적경제기업, 공공기관, 중간지원조직, 기타 지역 자원 등 연계 가능한 자원 내역

□ 사업비 구성

◌ 총사업비:      천원

구 분	합 계	인건비	홍보비	사업진행비	기타
보조금	천원 (100%)	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)
자부담	천원 (100%)	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)	천원 ( %)

◌ 산출내역                                                     (단위: 천원)

예산과목	보조금	자부담	산출내역 (구체적으로 작성)	비고
합 계
인 건 비 <강사료, 회의참석수당, 단순인건비 등>
홍 보 비 <홍보물, 현수막, 리플릿, 책자제작 등>
사업진행비 <기자재 대여료, 행사진행비 등>
프로그램 기획비 <기획료, 재료비 등>

[별지 제4호 서식]

컨소시엄 공동 참여 확약서

사 업 명

사업기간

년   월   일 ~     년   월   일

컨소시엄 대표기업

기업명

총괄 책임자

소속/직위

성명

연락처

이메일

참여기업1

기업명

공동수행 책임자

소속/직위

성명

연락처

이메일

참여기업2

기업명

공동수행 책임자

소속/직위

성명

연락처

이메일

참여기업3

기업명

공동수행 책임자

소속/직위

성명

연락처

이메일

상기 (대표기업명 기재)은 서대문구가 주관하는 ‘서대문구 지역의제 발굴 사업‘을 수행하기 위해 참여기업인 (참여기업명 모두 기재)과 함께 관련 규정 및 지침을 준수하고, 본 프로젝트를 수행함에 있어 기업별 역할 분담을 성실히 수행할 것을 확약합니다.

2018.  4 .   .

컨소시엄 대표기업 (기업명) (인)		참여기업1 (기업명) (인)		참여기업2 (기업명) (인)		참여기업3 (기업명) (인)
총괄책임자 (성 명) (서명)		공동수행책임자 (성 명) (서명)		공동수행책임자 (성 명) (서명)		공동수행책임자 (성 명) (서명)

[별지 제5호 서식]

사회적경제 활성화를 위한 『지역의제 발굴』 공모사업

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조,(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거 지역의제 발굴 공모사업 신청 기업 대표자 및 참여기업의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일	프로젝트 선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「지역의제 발굴」 공모사업 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 및 사업 참여자 개인 이메일	프로젝트 선정심사, 계약 체결 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 하기 본인은 「지역의제 발굴」 공모사업 신청을 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

성명	소속/ 직위	서명란

※ 본 프로젝트에 참여하는 담당자는 모두 서명해 주시기 바랍니다.

서대문구청장 귀 하