지역사회재활 체험활동 안내문

은평병원 낮병동에서는 지역사회재활 체험활동 예정으로 아래와 같이 동의서를 받고자 합니다.

- 일    정 -

▸ 일시: 2018. 11. 2. (금) 09:00~16:30

▸ 장소: 연천 푸르내마을 (경기도 연천군 청산면 아우라지길 9)

▸ 준비물: 점심약 지참, 편안한 신발, 모자, 손수건, 간편복 등

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참여 동의서

본인은 상기 행사에 참여하여 치료진의 안전관리 사항을 따르며, 본인의 과실 또는 부주의 등으로 발생하는 모든 사고 및 문제에 대하여 책임지며,

법적 조치를 취하지 않을 것을 동의합니다.

2018년     월      일

회  원  ① 성  명 :                    □

② 생년월일 :

③ 주  소 :

보호자   ① 성  명 :                    □

② 생년월일 :

③ 주  소 :

④ 이용자와의 관계 :