■ 지방세법 시행규칙[별지 제42호서식]

지방세		지방소득세 소득세분 납부서 (시ㆍ군ㆍ구 보관용)
주소(납세지)	서울시 강북구 한천로 935(번동 377)	우편번호
성 명	북부수도사업소	주민등록번호	210-83-02200	전화번호	3146-3355
소득세귀속연도	2014년 8월분	소득구분	갑종근로소득	소득세 납부기한		지방소득세 과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	2014년 8월 10일
								8	5	8	0
「지방세법」 제91조제2항 및 제93조제1항에 따라 위와 같이 납부합니다. ※ 위 금액을 우체국 또는 수납대행은행에 납부하시기 바랍니다.
2014년 9월 일	수납인
신고인 (서명 또는 인) 위의 금액을 수납하였음을 통지합니다. 강북구청장 귀하 ※ 지방소득세 과세표준은 소득세 총결정세액에서 기납부세액(중간예납세액은 제외합니다)을 차감한 금액입니다.
지방세		지방소득세 소득세분 수납의뢰서 (수납은행보관용)
주소(납세지)	서울시 강북구 한천로 935(번동 377)	우편번호
성 명	북부수도사업소	주민등록번호	210-83-02200	전화번호	3146-3355
소득세귀속연도	2014년 8월분	소득구분	갑종근로소득	소득세 납부기한		지방소득세 과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	2014년 8월 10일
								8	5	8	0
위의 금액을 수납의뢰합니다. 2014년 9월 일
강북구청장	수납인
○○수납기관 귀하
지방세		지방소득세 소득세분 납부영수증(납세자보관용)
주소(납세지)	서울시 강북구 한천로 935(번동 377)	우편번호
성 명	북부수도사업소	주민등록번호	210-83-02200	전화번호	3146-3355
소득세귀속연도	2014년 8월분	소득구분	갑종근로소득	소득세 납부기한		지방소득세 과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	2014년 8월 10일
								8	5	8	0
위의 금액을 영수합니다. 2014년 9월 일
○○수납기관	수납인
※ 이 영수증은 과세증명서로도 사용할 수 있습니다.

198㎜ × 279㎜(OCR지 120g/㎡)