<별지 제1호 서식>

지방관공선 공제등록	(	신규 ☑	)	신청서
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관공선공제등록현황	선 명	고무보트(도봉)	회 원 (자치단체)	기 관 명	도봉소방서
총 톤 수	0.1t	주 소	서울시 도봉구 도봉로 666
선 종	수난구조용	전화번호	02-3493-1113
선 질	하이팔론	관리부서명	도봉소방서 구조대	주정박지	주 소	서울시 도봉구 도봉로 666
선박 정원	6명	운항구역	한강등 서울시내수면
전 화	02-3493-1113
최초등록일	2016년 9월 30일	최근사고일	-
항구명	도봉소방서
건조년월일 (선 령)	2016년 9월 22일 ( 0년 3월)	치 수(m) (장×폭)	3800mmx1750mm
주기관	제작회사 (형 식)	YAMAHA(30HMHS)	보조기관	제작회사 (형 식)	( )
마 력 (HP)	30	마 력 (HP)
회 전 수 (RPM)	5,000	회 전 수 (RPM)
속 력 (노 트)	평속:	속 력 (노 트)	평속：
제 작 년 월 일	2016 년 9월 22일	제 작 년 월 일	년 월 일
재산평가	평가방법	☑ 장부가격(건조·구매가) □ 시가 □ 평가표 □ 기타
평가 금액 (원)	선 체	1,720만원(주기관 포함)	의 장 품	( )종, ( )점
주 기 관
공제 등록 희 망 일	년 월 일
보조기관
의 장 품
충돌 특약 가입 여부	가 입( ) 미가입( )
계	1,720만원
관공선 공제등록 신청금액		승선자배상가입	보상한도 보장 내용	1인당(만원)	1사고당(만원)
승선자배상-대인
구조비담보-대인
승객외 제3자 대인
관습상의 비용
재물손해담보
지방관공선재해복구공제규정 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 관공선의 공제등록을 신청합니다. 2016년 12월 일 신 청 자 직인 한국지방재정공제회 이사장 귀하

주) 선박의 재산가액을 확인할 수 있는 증빙서류(준공내역서 등)를 첨부하여야 하며, 의장품이 있는 경우 <별지 제2호 서식>에 의거 그 명세표 제출하여야 함.