▣내역 :		담당자 :	한송희

참석(심의)일자
성 명				소 속
주민등록번호
주 소
연 락 처
은 행 명		계좌번호					예금주
지 급 액

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 자유직업소득(기타,사업소득등) 지급 및 국세/지방세 신고납부를 위해 이용됩니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보의 보유기간은 서울시복지재단의 회계규정에 따른 회계장부 및 증빙서류 보존기한 및 국세/지방세 부과 제척기간까지입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 행정절차상 어려움이 있을 수 있음을 알려드립니다.

수집하는 고유식별정보 항목	성명, 주민등록번호 및 계좌정보
고유식별정보의 수집 및 이 용목적	기타소득(수당등) 지급 및 국세 및 지방세 신고
고유식별정보의 보유 및 이 용기간	기타소득(수당등) 지급 완료 및 국세 지방세 부과 제척기간 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 행정절차상 어려움이 있을 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □	고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

	수령인	(서명)

지 급 내 역 서

출력일시 :	2021년11월12일 금 03시25분39초 오후

개인정보 수집·이용 동의서

[개인정보 수집·이용에 대한 동의]

[고유식별정보 처리에 대한 동의]

※ 소득지급자의 소득귀속자에 대한 원천징수의무 및 원천징수이행상황 신고의무[소득세법 제127조 및 제 128조] 등을 이행하기

위한 개인정보의 제공으로서 개인정보보호법 제18조 제2항 제2호의 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우에 해당합니다. 끝.

서울시복지재단