붙임 1

증빙(제출) 서류

공통사항 : 필수제출 서류

1. 주민등록등본(주민번호 모두 표시), 가족관계증명서, 정보제공동의서

2. 재산현황

① 2021년도 소득증명원(19세 이상 세대원 전원, 국세청 홈택스 www.hometax.go.kr)

☞ 공인인증 로그인 → 민원증명 → 소득금액증명

※ 19세 이상 세대원 중 소득이 없는 경우 사실증명(신고사실없음) 발급 및 제출

② 2021년도 원천징수영수증

☞ e 사람 → 나의소득 → 보수 → 원천징수영수증

③ 전·월세(임대) 계약서 사본, 부채증명서

〔해당은행, 월이자금액 반드시 표기(월이자액 표기가 어려울 시 최근 1년간 이자 납부내역 제출)〕

④ 재산세 과세증명서(19세 이상 세대원 전원)

※ 19세 이상 세대원 전원 ‘전국’, ’20~’21년’으로 설정하여 주민센터(또는 구청)에서 발급(인터넷 발급 불가)

⑤ 예상 퇴직금(공무원연금공단 홈페이지)

☞ 공인인증 로그인 → “재직공무원” 하단 퇴직급여 예상액조회

⑥ 금융기관 예금·주식 잔액증명서 및 보험금 잔액증명서

☞ 계좌정보통합관리서비스(예금) 및 손해보험협회(‘내보험찾아줌’) 조회되는 내역 캡처사진 및 각 금융기관과 보험사별 잔액증명서 전부제출(제외: 단체보험 및 소멸성 보험)

☞ 계좌 잔액 증명서 기준일 : 2022. 7. 22.(금)

⑦ 자동차 보험증권 사본(본인 및 배우자)

⑧ 통장사본

3. 정보제공 동의서

해당사항 : 필요제출 서류

1. 의 료 비 (➀~➂ 필수제출)

➀ 진단서 혹은 소견서 (발부처 : 해당 의료기관)

➁ 병원 진료비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관) * 원천영수증 의료비 증빙불가

➂ 약제비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

➃ 간병비 내역서(간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 모두 제출)

➄ 기타 의료비 납입 증빙서류 (해당시 제출)

➅ 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자)의 결제 증빙 영수증

※ 직계존속의 의료비 부담시 본인 납부 확인자료 제출 (➀~➃ 중 1가지 제출)

- 본인 또는 배우자 증빙 영수증 -

① 계좌이체내역(수신자에 병원(약국)명 기재필)

② 신용카드매출전표(병원 또는 약국명 기재필)과 카드사본(앞면)

③ 신용카드 청구명세서와 해당월 통장출금내역 사본

➃ 현금영수증(병원(약국)명 기재필)

2. 재해‧재난 : 피해사실 확인서 및 피해금액 증빙서류 등

3. 부서장 추천으로 격려가 필요한 직원

- 기타 생활의 어려움을 증빙할 수 있는 자료

서류 편철 순서

신청(추천)서(붙임2)

생활실태기술서(붙임3)

등본, 가족관계증명서, 정보제공동의서

소득증명원, 원천징수영수증, 전월세 계약서 사본, 부채증명서

재산세과세증명서, 예상퇴직금

예금 및 주식 잔액증명서, 보험금 잔액증명서

자동차 보험증권 사본, 통장사본

의료비 등 지출세부내역(붙임4)

의료비 영수증 등

기타 증빙자료

붙임 2

생활이 어려운 직원 지원 신청(추천)서

대상자	소 속				직 급		성 명		생년월일				연 락 처(휴대폰)
	00소방서				소방위		홍길동		1974.05.15.				*************
	주 소(새주소)				서울시 중구 퇴계로26길 52, 00마을 102-1205호
부 양 가 족 ( 명)	관 계				성 명		생년월일		주 소					비 고(동거여부 등)
	배우자				송혜교		78.4.25.		서울 중구					동거
														비동거
소 유 재 산	건물	구분		거주형태 (자가,전세,월세)			면적				금액(원)			월세(원)
		아파트		자가			109㎡				250,000,000
		연 립		전세			㎡				150,000,000
		단 독					㎡
	토 지		소재지 1)											소유자
			소재지 2)											소유자
	연소득(원천징수영수증 합계 금액)							예상퇴직금				부 채(연이자)
								원				원 ( 연000원 )
	금융기관(통장,주식 합계 금액)							보험금(보험잔액증명서 합계 금액)				차량 금액(차량보험 참고)
추천 사유	(추천 시 작성) 해당 직원은 배우자의 위암으로 간호를 위해 휴직상태이며, 항암치료 및 호르몬 계통의 치료를 추가적으로 받아야 하는 등 매월 300만원 이상의 의료비가 소요되고 있음. 또한 자녀(대학생 2명)의 학비 부담 등 경제적으로 어려움을 겪고 있음
지출 (피해) 내역	․의료비 총액 : 10,000,000원 - 본인(병명 : 갑상선암 ) 의료비 : 750만원 - 가족(병명 : 간경화 등) 의료비 : 250만원									․재난 피해에 따른 총지출액 : 3,000천원 - 예) 화재로 인한 가구 및 가전제품 소실 -
구비 서류 (붙임1 참조)	1. 주민등록등본 및 가족관계증명서, 자동차보험증권 사본 2. 본인 및 세대원(전원, 19세이상)의 전년도 소득증명원(국세청) 3. 본인 전년도 원천징수영수증(배우자 소득유무 확인) 4. 전․월세계약서 및 부채확인서(해당은행, 이자증빙) 5. 예상퇴직금, 금융기관(주식 포함) 예금잔액증명서, 보험금 잔액증명서 6. 정보제공 동의서 7. 의료비로 신청시 : 진단서, 의료비 납입증명서(본인 납부 증빙자료) 8. 재난으로 신청시 : 피해사실확인서 및 피해금액 증빙서류 9. 그 외 생활이 어려움을 증빙할 수 있는 자료

위와 같이 생활이 어려운 직원 지원 대상자로 신청(추천)합니다.

2022.  .   .

신청자   ○○○   (인) 또는 추천자   ○○○   (인)

붙임 3

- 생활이 어려운 직원 격려지원 신청(추천)자 -

생활실태 기술서(작성 예)

□ 신청(추천)자

소속	부서	직 급	성 별	성 명 (생년월일)
00소방서	00119안전센터	소방사	남	홍 길 동 (70. 5. 20)

□ 생활실태 및 신청내용

구  분

내       용

가족상황

배우자 1명, 자녀 2명       ※ 주민등록 등재인원(본인 미포함) :   명

재산상황

구분	부동산		소득	세금	월이자	기타
	면적	금액(백만원)
자가	㎡		월 만원	월 만원	월 만원
전세	㎡
월세	㎡

※ 부동산 소재지 : 여백부족시 별지작성

생활실태

◦ 주거형태는 전세주택 거주하고 있으며 임대보증금(  )만원, 월세( )만원임

※ 부채는 총    만원으로   은행    만원, 사채   만원임(증빙 있는 것만 인정)

◦ 2020년 본인(대상 작성) 대장암 발병이후 방사선 치료 등으로 많은 의료비가 소요되었고, 현재도 항암치료 및 호르몬 계통의 치료를 추가적으로 받고 있어 월 300만원 이상의 의료비가 소요되고 있음

◦ 향후 어떤(본인 방사선 치료 등), 배우자(병간호로 근로여건이 안됨), 자녀(대학생 2명으로 학비부담) 사유로 인한 1,500만원 가량 추가 의료비가 소요될 것으로 경제적으로 어려움을 겪고 있음.

부채사유

(해당시)

◦ 주택마련  :        원

◦ 의료비    :        원

지원기준

◦ 실부담의료비 :                만원(’20.7.1.~’22.6.30.)

- 본인(병명: 대장암) 의료비 :            만원

- 자녀(병명: 골절) 의료비 :              만원

붙임 4

의료비 등 지출 세부내역(작성 예)

○ 대상(가족관계) : 부친  - 성 명 : ○○○  ※ 대상별 별도 각각 작성

연번	지출일시	내 용	증빙자료	금 액(원)
총 계				14,700,000
1	2020.5.20.	직계존속 병원비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 병원 진료비 납입증명서 - 본인 및 배우자의 병원비 계좌이체내역, 신용카드 전표, 현금영수증 중 1가지 제출	3,000,000
2	2020.5.20.	직계존속 약값 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 (병원비와 중복시 생략가능) - 약제비 납입증명서 - 본인 및 배우자의 약제비 계좌이체내역, 신용카드 전표, 현금영수증 중 1가지 제출	200,000
3	2020.6.10.	직계존속의 간병비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 제출	3,000,000
4	2021.1.20.	본인, 배우자, 자녀 병원비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 병원 진료비 납입증명서	5,000,000
5	2021.2.20.	본인, 배우자, 자녀 약값 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 (병원비와 중복시 생략가능) - 약제비 납입증명서	500,000
6	2021.3.2.	본인, 배우자, 자녀 간병비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 제출	3,000,000
		- 이 하 여 백 -

1. 제출한 증빙자료와 반드시 일치하게 순서대로 작성(영수증 1건마다 1칸에 작성)

2. 증빙자료 : 최근 2년 이내(’20.7.1.~) 지출한 의료비만 인정 ((1)~(3) 필수 제출)

(1) 진단서 혹은 소견서 (발부처 : 해당 의료기관)

(2) 병원 진료비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

(3) 약제비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

(4) 간병비 내역서(간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 제출)

(5) 기타 의료비 납입증빙 서류(※해당 시)

3. 직계존속의 의료비는 반드시 본인부담이 증빙된 액수에 한해 인정 ((1)~(3) 중 1가지 제출)

(1) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 계좌이체내역(수신자에 병원(약국)명 기재필) 2종 제출

(2) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자)의 신용카드매출전표(병원(약국)명 기재필), 카드사본(앞면) 3종 제출

(3) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 현금영수증(병원(약국)명 기재필) 2종 제출

붙임 5

문서서식포탈비즈폼

정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위

- 주민등록 및 금융정보 열람

- 부동산 보유ㆍ등기 및 과세정보(지적, 건축, 주택, 자동차에 관한 자료 포함)

◦ 사용목적

- ‘생활이 어려운 직원 격려지원’ 관련 재산 소유여부 조회용

2. 신청자 인적사항

소 속	직 급	직 위	성 명

3. 동의자 인적사항 (동의자 : 본인 및 배우자, 세대를 같이하는 부모․19세 이상 자녀)

관 계	성 명	주민등록번호	동의확인(서명)
본 인		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)

「전자정부법」  제36조제2항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 재산소유 여부를 확인하는 것에 동의합니다.

2022년     월      일

※ 참고사항

○ 동의 확인: 자필서명(인감 포함) 또는 손도장이 있어야 합니다.