전입세대 취약계층 / 지하층거주자 소방시설(주택화재경보기) 설치 신청서
지원대상자	성 명		생년월일				세대원수
	주 소				전화번호 (휴대폰)
	대상자 구 분	전입세대				일반계층		담당공무원 확 인 란
		□ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 기 타		□ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 홀로사는 노인		□ 지하층 거주자
지원 시설		□ 주택용소방시설(주택화재경보기)
지원희망시기		년 월 일 ※ 설치상황에 따라 변경될 수 있음
「서울특별시 강북구 주택의 소방시설 설치 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 주택용 소방시설(단독경보형감지기)의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (연락처 : )
개인정보보호법 제15조제1항에 의거하여 다음과 같이 개인정보 및 고유식별 정보(이하“개인정보라 한다)를 수집 이용하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다. ※ 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제․정지요구와 개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의거부를 할 수 있으나, 이 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다. 가. 개인정보의 수집․이용자 : 서울특별시 소방서장 나. 개인정보의 수집․이용목적 : 주택의 소방시설(단독경보형감지기) 설치 지원 다. 개인정보의 수집․이용항목 : 신청서기재사항 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 소방시설 설치 지원 기간 위 내용을 확인하였습니다. 신청인: (서명 또는 인) 서울특별시 강북소방서장 귀하