■고압가스 안전관리법 시행규칙〔별지 제1호서식〕<개정 2012.10.5>

[✔]제조        [✔]허가

고압가스 [  ]저장소설치  [  ]변경허가  신청서

[  ]판매

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 V 표를 합니다.               (앞 쪽)

접수번호	접수일자	처리기간 5일

신 청 인	상 호 서울지하철9호선 2단계 917공구 930정거장(종합운동장역)
	대표자 성명 서울특별시 도시기반시설본부장	주민등록번호(외국인은 외국인등록번호)
	사무소 소재지 서울특별시 중구 청계천로 8(무교동 96번지) 프리미어플레이스 8층 (전 화 : 02-772-7295)

세부내용	사업소 소재지 서울특별시 송파구 잠실동 10-1
	고압가스 종류 프레온-134a (냉동능력 : 233.32 RT)

변경사유
변경내용 (변경허가의 경우만 작성합니다)	구 분	변 경 전	변 경 후
	사업소 위치
	고압가스 종류
	고압가스 압력
	저장설비의 교체 저장설비의 위치 또는 능력
	처리설비의 위치 또는 능력
	냉동설비의 교체 또는 위치
	상 호
	대표자 성명

⌜고압가스 안전관리법⌟제4조 제1항⁕제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조 제1항부터 제3항까지 제5

항에 따라 고압가스의 제조(저장소설치⁕판매) 허가(변경허가)를 신청합니다.

2015 년  1  월    일

신청인 서울특별시도시기반시설본부장

송 파 구 청 장   시장⁕군수.또는 구청장  귀 하

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210mm x 297mm (백상지 80g/㎡)