(국립종자원 예규 제154호의 별지 제1호 서식)

(         ) 종 자 신 청 서

신청인	주소	전화번호	신 청 량			공급받을 농 협	농업 경영체 등록확인	개인정보 수집동의 (☑)	서명 (또는 인)
			품종명	수 량
				포대수	kg
								□동의함 □동의안함
								□동의함 □동의안함
								□동의함 □동의안함
								□동의함 □동의안함

위와 같이 정부보급종자를 신청하고, 추후 농가 공급량 조정에 동의하며, 신청한 품종 및 수량은 전량 인수할 것을 확인합니다.

20   년     월     일

신청인(대표) :                 (서명)

서울특별시농업기술센터 상담소장 귀하

개인정보 수집동의 내용

1. 목 적 : 보급종 주문에 대한 관리 및 배송을 위해 개인정보를 수집, 활용합니다.

2. 개인정보 수집항목 및 수집목적

① 수집항목 : 성명, 주소(마을명), 전화번호

② 수집목적 : 성명-고객의 식별을 위한 목적 / 주소, 전화번호-고객이 주문하신 보급종에 대한 배송을 위한 목적

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 3년

4. 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 보급종 신청이 제한될 수 있습니다.

제공하신 모든 정보는 상기 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다.

☏ 본소(02)6959-9345  팩스(02)459-6707,   상담소 : 동부(02)6959-9369   서부(02)2661-2447   남부(02)6959-9351   북부(02)491-7776