[별지 제19호서식] <신설 2010.1.22>

방사선 관계 종사자 건강진단표

소 속	서울특별시 서북병원	면허종별
성 명		근무시작일
검사일자
문진 사항
방사선 피폭 증상의 유무					유 무
방사선 피폭 증상이 있는 자는 그의 작업 장소ㆍ작업 내용ㆍ작업 기간ㆍ피폭선량 및 방사선 장해 유무					유 무
그 밖에 방사선에 의한 피폭 증상
검사항목
말초혈액 중의 혈색소 양(Hb)			mg/dl
말초혈액 중의 적혈구 수(RBC)			/mm3
말초혈액 중의 백혈구 수(WBC)			/mm3
그 밖에 의사가 필요하다고 인정하는 검사

「의료법」 제37조제2항 및 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조에 따라 방사선 관계 종사자에 대한 건강진단을 실시함.

년     월     일

담당의사명

면허번호

서울특별시 서북병원장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]