서식1		종로구 자립준비청년 자립수당 신청서

(앞쪽)

종로구 자립준비청년 자립수당 지원 신청서

처리기간

별도안내

1. 신청인

신청인

성 명

E-mail

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

연락처

전화 :

휴대전화 :

계좌번호

은행명:          계좌번호:                                      (예금주:         )
* 본인 명의 계좌만 가능

대리인

성명

대상아동과의

관계

주민등록번호

주소

연락처

전화 :

휴대전화 :

통지방법

[ ] 서면   [ ] 전자우편   [ ] 문자 메시지   [ ] 기타(         )

2. 보호기관

보호기관명*

사업자등록번호*

(고유번호)

대표자명

(위탁부모)

연락처

전화 :

휴대전화 :

보호기관(위탁가정) 주소

E-mail

보호구분

[ ] 아동양육시설

[ ] 공동생활가정

[ ] 아동일시보호시설

[ ] 아동보호치료시설

[ ] 가정위탁

[ ] 기타

보호구분

기타사유

* 보호기관명, 사업자등록번호는 최종 보호종료된 아동복지법상 시설 기준
(아동복지시설 보호종료자만 작성)

3. 필요시 담당 공무원이 아동의 가족관계등록부, 연락처, 주민등록정보 등을 발급받아 확인하는 것에 동의함.
([ ]동의함, [ ]동의하지 않음)

* 동의하지 않는 경우 개별 서류를 발급받아 직접 제출해야 합니다.

본인(대리 신청인 포함)은 뒷면의 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내를 받았고, 위와 같이 종로구 자립준비청년 자립수당을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
종로구청장			귀하

서식 2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

1. 개인정보 수집･이용 (필수사항)
수집･이용 목적	종로구 자립수당지원사업 신청 및 진행을 위하여 개인정보를 서울특별시, 서울시 25개 자치구, 서울시자립지원전담기관에 제공 ※ 제3자(유관기관)에게 정보 제공 시 소관 업무수행 범위 내 목적(통계 등)으로만 제공
수집･이용할 항목	[필수정보] (아동현황) 성명, 주민등록번호, 성별, 연락처, 입･퇴소 정보, 자립수당 지급 계좌, 등 [선택정보] (아동현황) 기타 자립지원 및 상담에 필요하다고 판단되는 정보
2. 제공된 개인정보의 파기 ･ 자립지원 대상아동의 자립지원 업무를 위해 제공된 개인정보는 5년까지 보관되며 이후에는 파기처리 됩니다. ･ 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고서는 보유되어지는 이외에 다른 목적으로 이용되지 않습니다. 3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 정보주체(아동 및 보호자 등 법정대리인)는 개인정보의 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 일부 지원이 제한적으로 이루어질 수도 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인)

※  개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.