서식 1		종로구 자립정착금 사용 계획서

종로구 자립정착금 사용 계획서

신청인

성명

주민등록번호

□□□□□□ - □*******

휴대전화

E-mail

은행명

계좌번호

자립업무

담당자

성명

휴대전화

소속

E-mail

사 용 계 획 (세부내용 작성)

사용용도

금액

사용기간

비고

종로구 자립정착금을 아래와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청자		(서명 또는 인)
기관명		(직인)

종로구청장 귀하

전출지 자치구 자립정착금

기지급 여부

확인필

(담당자 서명)

※ 개인정보는 개인정보보호법 등 관련법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도 이외에는 사용하지 않음

서식 2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

1. 개인정보 수집･이용 (필수사항)
수집･이용 목적	종로구 자립정착금지원사업 신청 및 진행을 위하여 개인정보를 서울특별시, 서울시 25개 자치구, 서울시자립지원전담기관에 제공 ※ 제3자(유관기관)에게 정보 제공 시 소관 업무수행 범위 내 목적(통계 등)으로만 제공
수집･이용할 항목	[필수정보] (아동현황) 성명, 주민등록번호, 성별, 연락처, 입･퇴소 정보, 자립정착금 지급계좌, 사용계획 및 이행확인 내용 등 [선택정보] (아동현황) 기타 자립지원 및 상담에 필요하다고 판단되는 정보
2. 제공된 개인정보의 파기 ･ 자립지원 대상아동의 자립지원 업무를 위해 제공된 개인정보는 5년까지 보관되며 이후에는 파기처리 됩니다. ･ 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고서는 보유되어지는 이외에 다른 목적으로 이용되지 않습니다. 3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 정보주체(아동 및 보호자 등 법정대리인)는 개인정보의 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 일부 지원이 제한적으로 이루어질 수도 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인)

※  개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.