국민건강영양조사 장소 미선정 체크리스트

조사구					작성일시	년		월		일
보건소 담당자	보건소명				조사장소담당	기관명	(보건소담당자와 동일시 생략)
	성 명		직급			성 명			직급
	전화번호					전화번호
	e-mail					e-mail

□ 조사장소 현황

컨텍한 조사장소 수	건
조사장소	조사장소 미선정 사유
①컨텍한 장소명 기입	(장소 미선정 사유 기입)
②컨텍한 장소명 기입
③컨텍한 장소명 기입
④컨텍한 장소명 기입
⑤컨텍한 장소명 기입

□ 기타 특이사항

항목	특이사항
지역정보	(ex.해당지역은 좁은 골목지역으로 반경 5km 이내 넓은 조사장소 없음)