【서식 제1호】

제5회 서울시민연극제 참가신청서

작품명
희 곡	☐ 창작초연		☐ 창작재연			☐ 번역초연		☐ 번역재연
연 출	☐ 초연				☐ 재연
지원지역(구)	☐ 강동	☐ 강북		☐ 광진			☐ 구로
	☐ 금천	☐ 노원		☐ 동작			☐ 마포
	☐ 서대문	☐ 서초		☐ 성동			☐ 성북
	☐ 양천	☐ 용산		☐ 은평			☐ 그 외 ( )

단 체	단체명		지역명
	연락처		이메일
	주 소
대표자	성 명
	연락처		이메일
실무자	성 명
	연락처		이메일
※ 제출서류 1. 참가신청서 1부 (서식 제1호) 2. 단체⸱작품 소개서 1부 (서식 제2호) 3. 참여인원 확인서 1부 (서식 제3호) 4. 저작재산권 사용 동의서 1부 (서식 제4호) · 저작자가 사망한 지 70년이 지나지 않은 경우 제출 · 저작물이 공포된 지 70년이 지나지 않은 경우 제출 5. 단체·개인 정보 수집 및 활용 동의서 (서식 제5호) 6. 성희롱·성폭력 예방 실천 서약서 1부 (서식 제6호)
2019년 5월 일 단체명 : (인 또는 서명)

【서식 제2호】

제5회 서울시민연극제 단체⸱작품 소개서

단 체 명		지 역 명
작 품 명		공연시간	00분
작 가		연 출

■ 단체 소개 (5줄 이내)

■ 단체 연혁 (주요 공연 작품)

■ 공연 의도

■ 작품 줄거리

【서식 제3호】

제5회 서울시민연극제 참여인원 확인서

■ 참여 인원 현황

구분	참가 지역 거주자	그 외 지역 거주자	계
인원(명)			00명
비율(%)			100.0

※ 배우, 스태프 포함한 모든 참가자의 50% 이상 참가 지역 거주자로 구성

■ 참여자 및 출연자 정보 (현재 주민등록상 거주지를 기준으로 작성)

구분	성명	역할	거주지(구까지 기재)	비고
1		스태프(OOO)	서울시 OO구
2		배우(OO역)	서울시 OO구
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

※ 배우, 스태프 등 참가자 모두 아마추어로 구성

※ 시민 1인당 1개 작품에 한해 서울시민연극제에 참가 가능

【서식 제4호】

저작재산권 사용 동의서

저작물 표시	제목
	저작물 종류	☐ 희곡	☐ 소설		☐ 영화		☐ 기타
	사용동의기간	2019. 00. 00. ~ 2019. 00. 00.( 일간)
저작권자	성명			연락처
	주소
저작물 사용자	성명			연락처
	주소

제1조. 저작권 사용자는 위의 기간 동안 '위 저작물'에 대하여 연극 공연할 권리를 가진다.

제2조. '위 저작물'이 직접 연극 공연에 이용될 수 없는 성질의 것인 때에는 저작권 이용자는 스스로 또는 제3자로 하여금 각색 등의 개작을 하게 할 수 있다.

제3조. 저작권 사용자는 '위 저작물'을 각색 등으로 개작할 경우 저작권자의 예술가적인 주장이나 의사를 존중한다.

제4조. 저작권 사용자는 공연 준비를 위하여 필요한 범위 내에서 ‘위 저작물’ 또는 그 제작물을 복제 배포할 수 있다.

제5조. 저작권 사용자는 '위 저작물' 또는 그 개작물 및 공연 실황이나 연습 장면의 일부를 공연 홍보를 위하여 이용할 수 있다.

제6조. 저작권자는 저작권 사용자에 대하여 본 동의서의 목적이 된 '위 저작물' 또는 그 개작물이 서울연극협회 권리를 침해하지 아니함을 보증한다.

제7조. 본 동의서가 허위임으로 밝혀지거나 이와 관련한 분쟁이 발생할 경우 서울연극협회는 대관을 취소할 수 있으며, 이로 인하여 발생하는 손실과 비용은 저작권 사용자가 모든 책임을 진다.

저작권자는 위 저작물에 대하여 저작권 사용자가

위와 같이 사용하는 것에 동의합니다.

2019년  5월    일

저작권자 :        (인 또는 서명)

【서식 제5호】

단체·개인 정보 수집 및 활용 동의서

서울연극협회는 단체 및 개인 정보에 관한 법률을 준수하며 ‘제5회 서울시민연극제’의 원활한 진행을 위하여 아래와 같이 단체와 개인의 정보를 수집‧활용하고자 합니다.

1. 수집하는 단체 및 개인 정보

· 단체 : 단체명, 사업자등록번호, 대표자, 연락처, 주소 등

· 개인 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 분야 등

2. 단체 및 개인 정보 제3자 제공

· 서울연극협회는 단체 및 개인 정보를 외부에 제공하지 않습니다. 다만 ‘제5회 서울시민연극제’ 심사위원에게는 제한적으로 제공합니다.

3. 단체 및 개인 정보 보유 및 이용기간

· 서울연극협회는 ‘제5회 서울시민연극제’ 기록물 보존을 위해 수집한 단체 및 개인 정보를 공연 종료 시점까지 이용하며 반영구 보유합니다.

4. 거부권 및 거부 시 불이익

· 단체와 개인 정보의 수집•활용과 관련하여 동의를 거부할 수 있습니다. 원활한 진행을 위해 협조하여 주시기 바라오며 거부 시에는 본 사업에 참가할 수 없음을 참고 해주시기 바랍니다.

본 단체 및 개인은 위 내용을 숙지하였으며

상기 협회의 단체정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2019년  5월    일

단체명 :        (인 또는 서명)

서울연극협회 회장 귀중

【서식 제6호】

성희롱·성폭력 예방 실천 서약서

2019 제5회 서울시민연극제에 참가 신청하는 본인은 성희롱·성폭력에 대한 예방 및 조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

하나, 성희롱․성폭력의 예방을 위해 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

하나, 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

하나, 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

하나, 성희롱․성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 건전한 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

상기 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 참가 취소 등 관련 법령에 따른 어떠한 처벌도 감수할 것임을 확인합니다.

2019년  5월    일

단체명 :        (인 또는 서명)

서울연극협회 회장 귀중