■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
제3종시설물 지정 신청서
접수번호											접수일
신청인	상호 서울특별시 구로구청장(도로과)
	대표자 이 성									생년월일
	사무소 소재지 서울특별시 구로구 가마산로 245									전화번호 02-860-3140
시설물명	신구로유수지 앞 보도육교							소재지 구로동 689-7
시설물의 규모	B=3.1m, L=44m
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 제5조제2항에 따라 위 시설물을 제3종시설물로 지정하여 줄 것을 신청합니다.
2022년 02월 09일
신청인							서울특별시 구로구청장 (서명 또는 인)
서울특별시장				귀하
첨부서류		1. 해당 시설물에 대한 점검결과 보고서 1부(구조적 안전성 및 결함의 정도를 증명할 수 있는 사진을 첨부하여야 합니다) 2. 시설물 관리대장 사본 1부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]