붙임 1		제24회 KBS119상 구비서류 및 작성 서식

① (대상･본상 양식1) 추천대상자 명부(공문제출)

제24회 KBS119상 추천대상자 명부

《 00소방본부 : 00명 》

소 속	계 급	성 명 (한자)	생년월일 (연령)	최초임용일 (현계급임용)	근무년수	근무부서	비 고
00소방서 00구조대	소방장	홍길동 (洪吉洞)	73.01.01 (46)	2000.01.01 (2014.01.02)	19년03월 (5년03월)	구조대	특진 (안전봉사상)
							훈계(말소) (음주운전)

※ 시․도 담당자는 후보자 인사기록카드를 확인 특진․징계 여부 등을 비고란에 기록

※ 근무기간 산정 : 소방공무원승진임용규정 적용(기간계산기준일 : '19. 3. 31)

※ 연번순서는 가나다 순(순위 없음)

② (대상･본상 양식2) 후보자 추천서

제24회 KBS119상 후보자 추천서

KBS에서 주최하는 제24회 KBS119상 수상후보자를 다음과 같이 추천합니다.

성 명	(한자) (영문) (여권의 영문명과 반드시 일치)			사진 (5*6cm) - 배경으로 지정금지 - 그림으로 삽입할 것
주민등록 번 호	～ (만 세)	근속 기간	년 월
근 무 처	서울, 00소방서 (구조대/00안전센터)	전화	(사무실)
근무분야	구조 또는 센터	직급
주 소	전 화 : (집)없을시 사무실 (휴대폰) 주 소 : 성 명 : (한) (영)(여권동일) (漢)
배우자정보 (기혼자만해당)
추천기관 의견 :

※ 구체적인 공적내용과 증빙자료는 첨부하여 추천

2019년    월      일

추천기관명 : 00소방서

추  천  인 : 00소방서장     성명 O O O  (인)

전화(      )    -

제24회 KBS119상 심사위원회 귀중

③ (대상･본상 양식3) 인사기록요약서

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3) 직 급
4) 성 명	한 글		5) 주민등록번호
	한 자		6) 군번(군인)
7) 구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기 타

공무원의 종류	재 직 기 간	12) 특정직	～
8) 일반직	～	13) 교 원	～
9) 별정직	～	14) 군 인	～
10) 기능직	～	15) 군무원	～
11) 고용직	～	16)기타( )	～
합 계 ㉮		년 월 일

17) 제외기간	휴직 : ～ ( 년 월 일)	직위해제 : ～ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

18) 실재직기간(㉮-㉯)		19) 추천훈격	KBS119상

20)징계․형벌		종 류		일 자	21) 과거포상 (모범, 총리 표창이상)		포 상 명		수여일자
22) 작 성 자 (인사담당자)					23) 확인자(인사담당관)(서 과장급이상)
직급			성명		직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2019년 월 일 24) 기 관 명 : 00소방서장

④ (대상･본상 양식4) 공적조서

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자 )
(2) 주 민 등록번호							-	(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본 적
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등 급(직급‧계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12)공적분야
(13) 추천훈종				KBS119상	(14) 추천순위	미기재
조 사 자
(15) 소 속		(16)직 위
(17) 직 급		(18)성 명
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 추 천 관 : 00소방서장 성명 : (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19)년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장 ‧ 포장 ‧ 표창별로 기록)
(23)년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

⑤ (대상･본상 양식5) 공적요약서

공  적  요  약  서

소속 (계급)	성명 (한자)	생년월일 (연령)	근무기간 (현계급)	주 요 공 적	비고
서울 ○○○소방서 ○○구조대 (소방장)	홍길동 (洪吉洞)	73.01.01 (남, 46)	19년3월 (5년3월)	○ 화재 ○건, 구조 ○명, 생활안전 ○건 ○ 14p -12p - - ○ 14p -12p - ※ 화재, 구조, 생활안전활동 실적은 “당해 계급 총 출동실적* 기재” * 단 공적증빙자료 미 첨부 ☞ 추후 현지실사 시 별도 증빙 ※ 특수공적 위주(현장 활동 시 공상 포함)로 작성 - 단순 출동실적* 미 기재 * (구조) 현장지휘, 단순구조․화재보조 등 (생활안전) 단순 문개방․오작동 안전조치 등 - (구조) 본인이 사회적 이슈화 되고, 직접 살신성인으로 인명구조 한 사항 등으로 작성 - (생활안전) 생활안전 구조로 인한 미담사례, 생명의 위험을 느끼는 동물포획 등 사회적 이슈화 된 사항 등 ※ 언론보도사항 은 본인이 직접 보도 된 사항 만 실적인정 ※ 반드시 1매 이내로 작성 ※ 양식변경 없이 작성

⑥ (대상･본상 양식6) 공적증빙자료

- 아래 양식과 같이 가능한 A4용지 한면에 두 개의 증빙자료 작성

양식7의‘소방활동 실적 내역’의 연번을 표기

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
개요			본인이 직접 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 화재현장에서 최초로 진입하여 조원000와 1명 구조 실시함
증빙자료 보도자료 일 경우 표기 할 것, 보고서, 근무일지 등은 생략 또는 관련 정보 입력
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
개요			본인이 직법 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 구조현장에서 물이 불어난 계곡을 직접 도하하여 0명 구조
증빙자료
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

⑦ (대상･본상 양식7) 소방활동실적 내역

소방활동 실적 내역

○ 기  간 : 0000. 0. 0. ~ 2018. 12. 31.(0년 0월)

○ 대상자 : 소방장 홍길동

연번	근무기관	일 시	장 소	활동사항	활 동 실 적
					화재진압	구조	생활 안전
-	계				건	명	건
1	00소방서 00안전센터	2014.3.1 18:30	영등포구 00동 00화재현장 (본인 부상)	화재진압 인명구조	1	3
2	00소방서 00구조대	2015.5.3 19:20	00천 수영미숙자 CPR 실시 (하트세이버 수상)	인명구조		1
3	00소방서 00구급대	2016.1.2 20:40	00태풍 내습 시 5층건물 간판 철거 (본인 부상)	생활안전			1

2019.    .    .

확인자   소속 :            직위 :            계급 :

성명 :            (서명)

※ 작성요령

- 당해계급 활동실적(소방장의 경우 소방교 당시 활동실적 제외)

- 2018년 12월 31일 활동실적까지만 심사대상에 해당

- 사회적 이슈․대형 사건․사고를 중심으로 본인이 직접 활동한 실적만을 기록

- 화재, 구조, 생활안전활동 실적은 본인이 직접 현장활동을 실시한 총건수(현지 실사 시 증빙)

- 활동실적은 근무일지, 당직근무일지, 언론보도 등 객관적으로 확인할 수 있어야 함

- 확인자는 반드시 사실여부를 확인하여야 하며 과장급 이상으로 할 것

(현지실사 시 확인 ⇒ 허위공적 ⇒ 심사배제 등 불이익 처분 예정)

⑧ (대상･본상 양식8) 자체평가서(스캔본 메일제출)

※ 자체평가서 예시로 정해진 양식은 아님, 시·도 소방본부 실정에 맞게 실시 (A4용지 한 장)

「KBS119상」서울소방본부 평가표(구조)

확 인	위 원 장

분 야	배점기준	주요기준	세부평가기준		(환산)합계 점수
					김00	이00	박00	최00	강00
구조 구급 활동 실적 (점수)	450점	구조구급 특별공적 (점수)	구조 처리건수(200점)
			인명구조 인원수(250점)
		소 계
추가 실적 (점수)	550점	구조대원 근무경력(당해계급)(100 점)
		전문성 (점수)	전문교육	전문교육 이수실적(70점)
				구조전문 교육역량 강화(50점)
			교육훈련	훈련 및 대회참여, 입상실적 (70점)
				구조 특수시책 참여 실적 (50점)
				상훈 취득 실적(60점)
				개인적 언론보도 실적(50점)
			자격 및 학위	자격 및 학위 취득(50점)
				장비 개발(30점)
				사회공헌 가점(20점)
소 계
총 점

「KBS119상」서울소방본부 평가표(생활안전)

확 인	위 원 장

분 야	배점기준	주요기준	세부평가기준		(환산)합계 점수
					김00	이00	박00	최00	강00
구조 활동 실적 (점수)	450점	구조 및 생활안전 특별공적 (점수)	생활안전 등 처리건수(200점)
			구조(사람,동물,)건수(명,마리)(250점)
		소 계
추가 실적 (점수)	550점	구조대원 근무경력(당해계급)(100 점)
		전문성 (점수)	전문교육	전문교육 이수 실적(70점)
				구조전문 교육역량 강화(50점)
			교육훈련	훈련 및 대회참여, 입상실적 (70점)
				특수시책 참여 및 수범실적 (50점)
				상훈 취득실적(60점)
				개인적 언론보도 실적(50점)
			자격 및 학위	자격 및 학위 취득(50점)
				장비 개발(30점)
				사회공헌 가점(20점)
소 계
총 점

⑨ (대상･본상 양식9) 인사기록 사본(스캔본 메일제출)

- 소방공무원 임용령 시행규칙 (별지 3호 서식)을 기준으로 하되, 시‧도별 전산시스템 양식이 있는 경우 전산시스템 양식대로 제출

[별지 제3호서식] <개정 1991.2.28, 2005.3.31> 갑-1
※관리번호		소방공무원인사기록카아드	⑧ 퇴직구분	일자
①주민등록번호		사유
②성명		※⑦주소		※⑨생활근거지		사진 30mm×40mm
※⑩호주와의 관계
③생년월일		※⑪재산	동산	부동산	재산총액	가옥	부업	생활정도
원	원	원	자가 □ 차가 □	종류	월수입	상중하
※④계급
※⑤소속		⑫정당 사회단체	단체명	직책	가입연월일	탈퇴연월일
※⑥직위		⑬병역	체격등위	역종	군별	병과	군번	입대연월일	제대연월일	계급(제대당시)
⑭ 임용사항	계급 구분	소방사 지방 소방사	소방교 지방 소방교	소방장 지방 소방장	소방위 지방 소방위	소방경 지방 소방경	소방령 지방 소방령	소방정 지방 소방정	소방준감 지방 소방준감	소방감 지방 소방감	소방정감 지방 소방정감	소방총감	⑮취미 특기
임용일자												취미
임용과정												특기
⑯ 가족사항	관계	성명	생년월일	※학력	※직업	비고	⑱ 신체상태	신장	체중	시력	혈액형	건강상태	외모(특징)
						cm	kg	좌우	형
						⑲ 학력	기간	학교명	수업연한	전공 및 학위
						~
						~
						~
						~
⑰ 자격면허	연월일	종별	수여기관	⑳ 외국시찰	기간	계급	국명(지명)	목적	시행기관
2109-60비 83.11.25 승인	287mm×666mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

갑-2
상훈	연월일	계급	종류	공적개요	호수	수여기관	징계형벌	연월일	계급	종류			사유							발령기관
							교육훈련	기간	계급	종류			성적							실시기관
													평균점수				순위
							외국어능력	외국어명			회화				번역				작문
											상	중		하	상	중		하	상		중	하

갑-3
전력	기간				근무처			직위			기간				근무처			직위
	부터		까지								부터		까지
소방경력
발령연월일		계급		부서 및 직책		담당사무	발령청		기록자인	발령연월일		계급		부서 및 직책		담당사무	발령청		기록자인

갑-4
발령연월일	계급	부서 및 직책	담당사무	발령청	기록자인	근무성적평정			경력평정
						평정연월일	평정점	기록자인	평정연월일	평정점	기록자인

승급기록
호봉		초임	1	2	3		4		5	6		7	8		9	10		11	12		13		14		15
발령연월일
기록자인
호봉		16	17	18	19		20		21	22		23	24		25	26		27	28		29		30
발령연월일
기록자인
호봉획정근거
경력											전력조회													비고
경력연수	직위또는직종			근무기관		증명발급기관		문서번호 및 일자			추가경력			경력제외			총경력			기관명		문서번호 및 일자
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
사정연월일				사정경력연수				사정호봉						잔여기간						인사담당관
1차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)
2차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)
3차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)

갑-6
감찰사항						복무사항
조사경위		연월일	내용	조치	확인자인	구분 연도			연가		공가	결근	병가		직위해제기간 및 사유	휴직기간 및 사유
													공상	기타
주의사항	1. 본표의 기록은 확실정확해야 하며 사실에 위배되어서는 안된다. 2. ※ 는 연필로 기입한다.						확인	기록자		본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 계급 성명 (인)
								소속장		본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 장 [인]

⑩ (대상･본상 양식10) 개인정보 수집 및 활용 동의서(공문제출)

(서명 후 스캔본(JPG파일) 제출)

개인정보 수집․활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

제24회 KBS119상 시상 관련 심사자료 활용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

제24회 KBS119상 시상 추진기간 내 이용 및 시상식 종료 후 1개월 이내 파기

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 추가자료 제출, 기한 초과로 인한 심사배제 등이 발생할 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

수집정보	계좌번호
	생년월일

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함

2019년    월    일

이름 :                  (인)

소방청장 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직급	이메일	연락처
소방청 119구조과	김보현	소방위	bhkim1119@korea.kr	044-205-7617

⑪ (대상･본상 양식11) 제본책자 겉표지 양식

제24회 KBS119상 심사자료

(00분야 소방0 ○○○)

구조 또는 생활안전 ┛             ┗ 계급     ┗ 성명

2019년

┏시도명만 표시

00소방본부

(00소방서 00구조대)

┗ 소속 최하급단위 까지 표시 (00안전센터, 광역기동단 00팀 등)

붙임 2		제24회 KBS119상 봉사･공로･특별상 추천 및 작성 서식

표창기준 및 추천제한

□ 표창기준

○ 민간인 표창

- 표창추천일 기준 해당분야 3년 이상 근무한 자, 다만, 특별한  공적이 있는 경우 그 기간을 단축할 수 있음

○ 재직자 표창

- 표창추천일 기준 실 재직기간 3년 이상인 자로서 추천당시   재직자가 소속된 부처 또는 지자체에 2년 이상 근무한 자

※ 위험을 무릅쓰고 인명을 구조하거나 재산을 보호한 공이 현저한 경우이거나, 제안제도에 따른 표창, 우등상에 해당하는 표창 및 기타 표창권자가 특별히 인정하는 경우에는 그러하지 아니함

※ 타 부처 소속 공무원(지방자치단체 포함)은 소속기관장의 추천을 요함

※ 선거에 의하여 취임하는 공무원은 추천 제외됨을 원칙으로 하되, 특별한 공적이 있는 경우는 그 소속기관에 단체표창을 수여할 수 있음

○ 퇴직자 표창

- 퇴직일을 기준으로 소방청(전입된 경우 전 소속기관 재직기간 포함) 실재직기간 5년 이상인자

- 시·도 소속 소방공무원으로서 재직기간 5년 이상인 자

○ 단체표창

- 해당분야에서 뛰어난 업적을 쌓았거나 국가사회 또는 우리청의 이익과 발전에 기여한 공이 큰 기관 또는 단체

※ 해당 단체는 추천일 현재 해당분야에 2년 이상 그 활동이 지속되어야 함

□ 추천제한

○ (수공기간의 준수) 표창권자가 특별히 인정하는 경우를 제외하고는 표창기준의 수공기간을 준수하여야 함

○ 수사 중이거나, 형사사건으로 기소 중인 자

○ 징계절차가 진행 중인 자 또는 관계 행정기관의 징계처분 요구 중인 자

○ 직위해제 또는 징계처분(불문경고 포함)을 받은 자

- 다만, 경징계 및 불문경고가 사면 또는 말소된 자는 표창 추천이 가능하나,

-「공무원 징계령 시행규칙」제4조에 따라 감경이 제한되는 비위를 저지른 자는 경징계 또는 불문경고가 사면되더라도 추천 불가능

※ 금품·향응 등 수수 및 제공, 예산 및 기금 등 횡령·배임·절도·사기·유용, 성폭력, 성매매, 성희롱, 음주운전, 재산등록 및 주식의 취득·신고 등과 관련한 의무 위반

* 징계 및 불문경고 말소(공무원인사기록 및 인사사무처리 규정, 국가공무원  복무·징계 관련 예규) 등

•기간 : 강등 9년, 정직 7년, 감봉 5년, 근신 3년(군인), 견책 3년, 불문경고 1년 등

○ 징계절차 진행 중이거나 기타 공·사의 생활을 통하여 민원을 야기하는 등 사회적 물의를 일으켜 청장표창이 부적합하다고 판단되는 자(단체포함)

※ 단, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제6조 제1항에 해당하지 않음을 고려, 민원 야기 등에 대하여 신중히 조사하여 추천하여야 함

□ 이중표창 및 재 표창 금지

○ 이중표창 금지

- 표창은 동일한 공적에 대하여 이중으로 행할 수 없음

○ 재 표창 금지 : 수여일로부터 추천일 기준

- (개인) 1년 이내에 다시 표창을 받을 수 없음

※ 제안제도·대회에 따른 표창이나 특별한 공적이 있는 경우, 퇴직자 표창의 경우 재 표창 금지기간을 적용 안 함

※ 정부포상 수여자(모범공무원 포함)는 그 표창일로부터 2년 이내에 청장표창을 받을 수 없음

- (단체) 2년 이내에 동일 분야에 대하여 다시 받을 수 없음

※ 단, ｢정부업무평가기본법｣ 등에 따른 평가 또는 대회 우수기관에 대하여는 그러하지 아니함

① (봉사･공로･특별상 양식1) 추천대상자 명부(공문제출)

제24회 KBS119상 봉사･공로･특별상 추천 명부

□ 봉사상 (소방청장상)

○ 추천기준 : 구조･생활안전 등 소방활동에 공헌한 민간인 또는 단체

소 속	직위	성명	공 적 내 용
	-	홍길동 (남,여/00세)	‣ ‣

□ 공로상 (소방청장상)

○ 추천기준 : 구조･생활안전업무 관련 유공 공무원 및 민간인

소 속	직위	성명	공 적 내 용
	-		‣ ‣

□ 특별상 (DB손해보험사장상)

○ 추천기준 : 구조･생활안전 등 소방활동에 공헌한 기관 또는 단체

단체명	소재지	대표자	공 적 내 용
	서울 관악구		‣ ‣
			‣ ‣

② (봉사･공로･특별상 양식2) 추천 후보자 개요

KBS119상 봉사･공로･특별상 추천 후보자 개요

□ 추천자 개요

○ 성명 또는 단체명 :

○ 소속 :

○ 소재지 또는 주소 :

□ 주요공적

○ ○○활동

-

-

○ ○○활동

-

-

※ (작성유의) 주요공적은 119구조·생활안전 및 소방활동과 기타 활동사항으로 2페이지 분량내로 작성

③ (봉사･공로･특별상 양식3) 공적조서 양식

공  적  조  서(개인)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)계 급			(10)직 위				(11)대외직명			일반직표기
(12)근무기간	20년 05월(추천일기준)				(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
* 공적사항에 있는 실적위주(미사여구 제외) 6하 원칙에 따라 작성(반드시 준수)
(15) 추천훈격		KBS119상		(16) 추천순위				미기재
조 사 자
(17)소 속				(18)직 위
(19)직 급				(20)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2019년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

공  적  조  서(단체)

① 단 체 명	법정 단체명
② 법인 번호	13 자리		③ 사업자등록번호				10 자리
④ 주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)
⑤ 연락처	지역번호 표기(연락가능한 담당자·실무자의 직통번호)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격	KBS119상			⑧ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑨ 공적요지 (70자 이내)
핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
⑩ 소 속	조사자는 추천기관의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×)
⑪직위(직급·직급)			⑫ 성 명			직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2019년 월 일
추 천 관		직 위			성 명(추천기관의 기관장)			직인
추천관은 추천기관(최종 취합하여 소방청에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×)

⑬ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
200506 ~ 201113	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑮ 공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

④ (봉사･공로･특별상 양식4)  ※ 공무원에 한해 작성･제출

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 계 급		3)직 위
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)훈격	KBS119상
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2019년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

⑤ (봉사･공로･특별상 양식5) ※ 민간인(단체)에 한해 현지확인

※ 「민간인」에 한하며, 최초 행정기관에서 확인 및 보관관리

현 지 확 인 서
1. 추천대상자 인적사항
	성 명		소 속
	생년월일		직 책
2. 주요 공적 내용 확인 ○ 기 작성 공적내용의 사실여부 ※ 증거서류 첨부 : 기관 확인서 등 3. 현지 여론(공사생활 등) ○ 주민, 통․반장, 동장 등의 여론과 의견 ○ 관련 민간단체의 여론과 의견 4. 포상 부적격요건 해당여부 ○ 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 ○ 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 5. 현지확인자 종합의견
위 사실이 틀림없음을 확인함. 2019. . . 확인자 소속: 직급: 성명: (인)

⑥ (봉사･공로･특별상 양식6) 표창 동의서(서명 후 스캔본(JPG파일) 제출)

청장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		계급(직위)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 청장표창(상장) 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019.       .       .

(피추천인 성명)                    (서명)

⑦ (봉사･공로･특별상 양식7) 개인정보 수집 및 활용 동의서

(서명 후 스캔본(JPG파일) 제출)

개인정보 수집․활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

제24회 KBS 119상 시상과 관련한 심의 등 업무진행

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

상기업무 종료 후 한달이내

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 추가자료 제출, 기한 초과로 인한 심사배제 등이 발생할 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

수집정보	계좌번호
	생년월일

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함

2019년    월    일

이름 :                  (인)

소방청장 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직급	이메일	연락처
소방청 119구조과	김보현	소방위	bhkim1119@korea.kr	044-205-7617

붙임 3		구비서류 작성･제출 안내 및 유의사항

《 대상･본상 후보자 》

1. ①, ⑩번 서류는 후보자 추천 공문에 첨부, ⑧, ⑨번 비공개 및 민간정보가 포함된 서류는 본부담당자가 취합하여 메일로 별도 송부

- ①번 추천대상자 명부에는 시･도 추천 대상자 전부 기재

- 서류 작성 시 사진은 문서포함으로 하지 말고 파일 그대로 문서에 붙이기

2. ② ~ ⑦번까지 순번대로 작성해서 ⑪번 책자 표지로 책자를 2권 제작하여 제출하시고 ② ~ ⑦번까지 양식을 하나의 문서로 만들어(양식별 개별파일 제출X) 파일은 한글과 PDF 2가지 형식으로 USB에 저장해서 제출

- 책자는 A4 좌우열기 양면 100페이지 내외로 제작(100페이지 초과 시 접수 거부)

※ 링 제본, 집게 등의 방식으로 제출 시 이송 등으로 내용이 훼손되어 심사 시 후보자에게 불이익으로 작용될 수 있음

- 제출 파일명은“시도-분야-계급-이름”(예시 서울-구조-소방장-ㅇㅇㅇ)

- 동영상 등의 추가 자료가 있을 시 USB에 저장하여 제출하시고 파일명은 “시도-분야-계급-이름-자료제목”명시

※ 한글 파일 요구는 최종심사 등의 자료작성에 활용하기 위한 것임

《 봉사･공로･특별상 》

1. 표창기준 및 제한사항 필히 준수

2. 공적조서 개인과 단체를 구별해서 작성

3. ④ 공무원인사기록요약서는 공무원에 한해서만 작성･제출

4. ⑤ 현지확인서는 민간인과 민간단체에 한해서만  작성･제출

5. 봉사･공로･특별상도 제출서류를 하나의 문서로 만들어서 제출(양식별 개별파일 제출X)

6. 파일명은 “시도-시상명-이름 또는 단체명”(예시 서울-봉사상-홍길동)

※ 의문 및 문의사항은 반드시 사전 문의 후 작성

(문의처) 소방청 119구조과 김보현 담당자(044-205-7617)