【별첨 1】 신청서식

<서식 1>

제17기 자문위원 신청 명단

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번호	지역구분	성명	생년월일	성별	직업	위원경력
1	광역의회	김ㅇㅇ	54.12.15	남		※ 16기
2	광역비례	나ㅇㅇ	76.7.10	여		※ 15, 16기
3	기초의회	박ㅇㅇ	54.9.30	남
4	기초비례	최ㅇㅇ	.	.
5	교육의원	홍ㅇㅇ	.	.
	※ 광역의회, 광역비례,기초의회,기초비례, 교육의원로 구분 작성	※성명은 가나다순 작성

<서식2>

제17기 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 신청서

소 속(의회명)
성 명	한 글					주민등록번호
	한 자					성 별				□ 남 자 □ 여 자
주 소	자 택
	직 장
	우편물 수령지		□ 자택 □ 직장					E-mail
직 업	직장명
	직 종							직 위
연락처 *지역번호 기재	자택전화							직장전화
	핸 드 폰							FAX
학 력 사 항	구분	기간			학교명		구분		기간			학교명(학위)
	초등						대학교
	중등						대학원
	고등
경 력 사 항	기 간			주요 경력									직 위
1. 본인은「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와「개인정보보호법」제15조 및 제23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다. 2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다. 3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 위 1.~3.의 내용에 대한 동의 확인 : 동의함 □ 동의하지 않음 □ 2015년 월 일 작성자 성 명 (인 또는 서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소(자택, 사무실), 핸드폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 주요 경력사항 등
개인정보 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 신원조사에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진 ② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰 번호, E-mail주소 ③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등 * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하지 않습니다.
개인정보 수집 동의 거부의 권리	개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제17기 자문위원 후보자 신청서 서명·날인으로 갈음합니다.

<서식3>

본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 약속합니다.

1. 자문위원으로서 조국의 민주적 평화통일을 위한  과업 수행에 적극 기여한다.

2. 정부의 통일정책에 대해 적극적으로 자문·건의하며, 통일기반조성을 위해 최선을 다한다.

3. 초당적으로 통일국론 형성과 국민적 합의 창출에 앞장선다.

4. 민주평통의 통일운동 활성화를 위하여 지역협의회 활동에 적극 동참한다.

2015.   .   .

신청자 :                      (서명)

<서식2> 작성예시

제17기 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 신청서

소 속(의회명)
성 명	한 글		홍길동			주민등록번호				**************
	한 자		洪吉童			성 별				☑ 남 자 □ 여 자
주 소	자 택		서울시 중구 장충단로 84(장충동 2가 209)
	직 장		서울시 중구 장충단로 84(장충동 2가 209)
	우편물 수령지		☑ 자택 □ 직장					E-mail		unification@nuac.go.kr
직 업	직장명		(주) 대한정보
	직 종		정보통신					직 위			대표이사
연락처 *지역번호 기재	자택전화		( 02 )2250-2200					직장전화			( 02 )2250-2201
	핸 드 폰		*************					FAX			( 02 )2250-2202
학 력 사 항	구분	기간			학교명		구분		기간			학교명(학위)
	초등	81.03~87.02			민주초등학교		대학교		93.03~97.02			민주대학교
	중등	87.03~90.02			평화중학교		대학원		97.03～99.02			평화대 대학원 (경제학석사)
	고등	90.03~93.02			통일고등학교				99.03~04.02			통일대 대학원 (경제학박사)
경 력 사 항	기 간			주요 경력									직 위
	2004～2015.현재			(사)한국정보통신									회장
	2000～2004			(사)한국정보통신									부회장
1. 본인은「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와「개인정보보호법」제15조 및 제23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다. 2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다. 3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 위 1.~3.의 내용에 대한 동의 확인 : 동의함 ☑ 동의하지 않음 □ 2015년 월 일 작성자 성 명 홍 길 동 (인 또는 서명홍 길 동)

자문위원 후보자 신청서 작성 방법

※ 자문위원 후보자 신청서의 해당사항을 한글로 빠짐없이 기재하여 주시고

「민주평화통일자문회의법시행령」과「개인정보보호법」에 의한 개인정보의 활용에도 동의 확인하신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 성별, 주민등록번호를 정확히 기재

- (성명) 반드시 주민등록표상의 성명으로 기재

□ 자택 주소는 주민등록표의 주소지를 기준으로 기재

- 주소는 자문위원 위촉서류 발송에 필요하오니 정확하게 기재

- 협의회는 자택 주소를 기준으로 배정

□ 직종은 직업분류에 필요한 사항으로 아래 항목 중 가장 근접한 직종을 표기

【 직종분류 】

①농·임·어·광업   ②제조      ③건설·시설·환경     ④숙박·음식·개인서비스

⑤유통·관광·운수  ⑥협회·시민사회단체  ⑦연구·대학교수  ⑧보건의료

⑨언론·방송·정보통신  ⑩학원·교육  ⑪보험·부동산·금융  ⑫정당

⑬법조  ⑭종교  ⑮ 주부  ⑯기타