의료 정보 관리

의무기록 작성 기준

- 의무기록 서식 종류 : 의무기록위원회의 심의를 거친 서식 이용

- 모든 의무기록지는 환자이름, 등록번호, 작성일자, 작성자의 서명을 필수 기록

1) 퇴원요약지

2) 입원기록지

3) 경과지록지

4) 협의진료기록지

5) 의사처치지시지 – 출력하여 일자별 담당의 서명

6) 각종 검사 결과지 – 검사별 보고시한 이내

7) 치료기록지

8) 간호기록지 – 간호정보조사지 : 병동 도착 후 24시간 이내

교대근무 시 마다 작성

9) 동의서

10) 외래초진기록지

2. 의무기록 보관, 유지 및 파기방법

- 의무기록은 병원 소유로 환자, 의사 및 병원의 이익을 위하여 보관, 유지한다.

- 의무기록은 의무기록실에만 보관, 관리.

- 의무기록실 직원 및 병원장이 권한을 인정하는 직원만이 의무기록 배열장에

접근가능.

- 환자의 등록번호는 단일번호제 사용.

- 환자정보가 있는 오류 기록지 파기 시에는 파쇄기를 이용하여 파기.

- 의무기록의 보관 기간은 10년.

- 10년이 경과한 의무기록이더라도 특별한 폐기 결정이 없는 한 지속적으로 보관.

- 보관연한이 경과한 의무기록 파기 시에는 의무기록위원회에서 승인을 득한 후

서울특별시 정보공개정책과로 이관.

- 장기재원환자의 경우 1년마다 분권하여 의무기록 서고 보관.

3. 의무기록 대출, 열람 및 반납 절차

1) 의무기록의 원내대출이 가능한 경우

- 외래 및 입원진료

진료비청구 및 심사

진단서 작성

연구용

의무기록사본발급요청

2) 대출 및 반납

- 의무기록 신청서를 제출

외래진료용 대출은 당일반납, 퇴원의무기록의 반납은 퇴원 후 48시간 이내

입원진료시 기록은 현 입원 퇴원 시까지 병동에 보관

4. 의무기록 사본발급 절차

의무기록사본발급신청서 작성 -> 해당의무기록을 의무기록실에 송부

-> 의무기록사본을 발급하여 원무팀접수처에 내림

-> 원무팀 접수처에 구비서류 제출 후 사본 수령

5. 의무기록 접근권한 관리

- 병동간호사 : 입원환자의 기록 및 열람의 권한

재원환자의 의사처치지시지 출력 권한

6. 간호기록 인증조사 항목

1) 간호정보조사지 : 입원시 24시간 이내 작성

- 입원 24시간 이내 작성되어야 하는 기록 : 욕창,낙상,통증 평가지, 간호정보지

2) 간호기록지

- 기록 끝날 때 마침표 (.) 찍기

- 기록 오류 시 빨간볼펜으로 2줄 긋고 오른쪽 상단에 error, 서명하기

- 보호자 있는 환아의 외출원부는 A4에 붙여서 차트에 끼울 것,

나중에 의무기록실 내리기

- PRN, 둘코락스 처방 사용시 OCS와 간호기록지 시간 일치하도록 하기

- 환자의 몸에 침습적 상태 및 도구 유지시 기록 습관 필요

3) 전과, 전동기록

- 환아상태 .... 악화되어 00병동으로 transfer함.

환자 초기 간호정보, 간호문제, 식이, 부착기구, 투약관리 등에 대해 인계함.