서울특별시어린이병원 제12기 낮병동 입원신청서

성 명											연 락 처				자 택 : 휴대폰 : e-mail :
병 록 번 호
주민 등록 번호
주 소
신 청 인 (관계)				( )							보험종별					건강보험( ) 의료급여( )
※ 진 단 명											심의결과
1. 아동의 발달 상태 ( 정도에 따라 ○ △ × 로 표시 )
목 가누기		뒤집기	혼자앉기			기기			혼자서기			혼자걷기		대소변가리기						언어	신장				체중
2. 원하시는 치료
기 본 치 료								원하시는 치료 ( ) 에 ∨ 표시 ( 단, 물리치료는 참고사항임 )
물리치료			1일 2회					보이타										( )					좌측 기본치료 중 희망치료 선택
								보바스										( )
								수치료 (대소변 가릴시)										( )
작업치료			1일 1회					1일 1회 (추가) (비급여)										( )					좌측 기본치료 횟수 외 추가 치료 희망 시 선택
언어치료			1주 2회					-										-
인지치료			1주 2회					-										-
음악치료			-					주 1회 (추가)										( )
미술치료			-					주 1회 (추가)										( )
3. 치료 경력
본 원	치 료 중(합산기간)				물리					작업							언어					인지
	대 기 중(~부터)				물리					작업							언어					인지
	치료종결(합산기간)				물리					작업							언어					인지
타병원	치 료 중(합산기간)				물리					작업							언어					인지
	대 기 중(~부터)				물리					작업							언어					인지
	치료종결(합산기간)				물리					작업							언어					인지
아동의 상태(발달정도, 재활치료)에 대하여 자유롭게 써 주세요

※ 기입란은 연보라색 부분입니다.