<서식 1>

제1회 생명보호 응급의료대상 추천자 현황

소속	직위 (직급)	대외직명	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》
○○소방서	소방○	-	김춘향	11-02-12
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도(‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

.    .    .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장          (직급)           (성명)          (서명)

<서식 2>

제1회 생명보호 응급의료대상 추천자 명단

□  개  인

후보자 인적사항								공적요지	비고
소속 또는 주소	계급 (직위)	대외직명	생년월일	성별 (남/여)	성명	수공기간	구급분야 근무기간
00명
예시) 00시‧도 00소방서 00119구급대	계급 (직위)	팀장 (공무원)	1980-00-00	남	홍길동	00년00월	00년00월	○공적내용을 요약하여 육하원칙에 맞게 작성 (재난관리 관련 내용 위주로 작성)

※ 대외직명은 표창장에 표시할 대외직명 또는 직급을 표시

※ 기관별 가나다 순으로 추천

※ 근무기간 기재 : 민간인은 수공기간만 기재(00년 00월), 공무원은 수공기간(00년 00월) 및  구급분야 근무기간[00년 00월) 기재

□  단  체

후보자 인적사항					공적요지	비고
단체명	대표	사업등록번호	법인등록번호	수공기간
00개 단체
예시) 00시‧군‧구 00협회	홍길동 (00.00.00)	123-45-67890	**************	00년 00월	○ 공적내용을 요약하여 육하원칙에 맞게 작성 (재난관리 관련 내용 위주로 작성)

※ 사업등록번호, 법인등록번호 모두 기재, 없는 경우는 해당없음 표시

<서식 3>

공적심사위원회 의결서

(OOO소방서)

□ 심의안건

○ 제1회 생명보호 응급의료대상 추천자 선정 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 제1회 생명보호 응급의료대상 추천자를 아래와 같이 선정하여 의결함.

= 아    래 =

- 대상자 : ○○시·도 ○○본부(또는 소방서) 소방○(계급) ○○○(성명)

- 대상자 : ○○시·도 ○○본부(또는 소방서) 소방○(계급) ○○○(성명)

년    월    일

구 분	직 위	성 명	가･부	서 명
위원장
위 원

<서식 4>

제1회 생명보호 응급의료대상 자체평가서

성 명	계 급	생년월일	시·도명	소속관서	부 서 명
총 득점(100점 만점)		정량평가(70점)		정성평가(30점)

구 분	산출기준	배점
정량평가 (70점)	□Heart ∙ Brain ∙ Trauma Saver 수상 경력(′14. 5. 1. ~ 19. 4. 30.) - 수상경력* 1회당 Heart Saver 3점, Brain∙Trauma Saver 각 5점 * Heart Saver 최대 7회(최대 20점)	30
	□구급현장 근무경력(′14. 5. 1. ~ 19. 4. 30. 출동대 편성기간) - 점수 = [ 20 × 근무경력(개월수) ] ÷ 60개월 - 24개월 이상만 경력점수 부여(24개월 미만 제외) - 소수점 첫째자리에서 반올림	20
	□구급활동일지 작성 경연대회 수상(소방청) - 1위 20점, 2위 18점, 3위 16점, 시∙도 대표로 참가 10점	20
정성평가 (30점)	□119구급대원 - 구급강사 교육 실적(출강 횟수, 자체 교육 포함) 5점 - 구급전문교육 이수실적(구급 교육훈련 교육 이수) 5점 - 구급정책 참여(청 및 본부 TF, 자문단 등) 10점 - 구급활동 실적 10점(본부에서 추출)	30
	□상황실(접수요원) - 심정지환자 인지율 10점 - 개인별 품질관리 평가 점수 5점 - 구급접수실적 5점 - 접수 근무경력 5점 - 구급 자격 5점 □상황실(상담요원) - 심폐소생술 프로토콜 이행도 점수 10점 - 개인별 품질관리 평가 점수 5점 - 상담실적 5점 - 상담 근무경력 5점 - 구급전문교육 이수실적(구급 교육훈련 교육 이수) 5점
	□구급운영 및 품질관리담당 - 구급행정발전(본부를 대표하여 참석한 회의 등) 10점 - 구급지도의사 활용 품질관리 교육·회의 개최 10점 - 구급운영 또는 품질관리담당 주관 교육·회의 계획 및 개최 10점

평 가 자(구급담당)     ○○소방서  ○○과  소방○  ○ ○ ○     (서  명)

확 인 자(구급과장)     ○○소방서  ○○과  소방○  ○ ○ ○     (서  명)

<서식 5>

공  적  조  서(개인)

(1)성 명												(한 자) 외국인은 영문 성명
(2)주민등록 번 호 (생년월일)	0		0	0	0	0		0	-			(3)군번 (군인의 경우)
	0		0	0	0	0		0	0			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소	도로명 주소로 기재
(6)직 업											(7)소 속			법정 명칭
(8)직 급							(9)직 위							(10)대외직명				표창장 표시 내용
(11)공적기간	○년 ○월로 기재 예)23년5월										(12)공적분야			국가 재난관리 유공
(13)공적요지(50자 내외)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 50자 이내로 작성할 것
(14) 추천훈격		-빈란-								(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속		조사자는 추천기관 과장급 이상											(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명				직인, 서명 모두 가능(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 ○○○소방서장 (인)(추천기관의장 직인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
‘12.01.01~’13.12.31
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(27) 공 적 사 항
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

(27) 공  적  사  항

(27) 공  적  사  항

<서식 6>

공 적 요 약 서(개인)

소속 (계급)	성명 (한자)	생년월일 (연령)	근무기간 (현계급)	주 요 공 적	비고
서울 ○○○소방서 ○○센터 (소방장)	홍길동 (洪吉洞)	70.01.01 (남, 46)	15년3월 (3년3월)	○ 구급 ○건, 하트세이버 ○회 수상 ○ 14p -12p - - ○ 14p -12p - ※ 언론보도, 현장활동 중 주요 공적사항을 자유롭게 기재 (양식, 글씨체, 크기 변경 절대 금지) ※ 특수공적이 있을 시 추가 기재 (필요 시 공적자료 요구 예정) - 단순 출동실적 미 기재 - 본인이 직접 인명구조 및 응급처치 하여 사회적 이슈화 및 미담사례가 된 사항 등으로 작성 ※ 작성 매수 : 1인당 1매 이내

<서식 7

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특정직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
8) 일반직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	13)교 원	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
9) 별정직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	14)군 인	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
10)기능직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	15)군무원	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
11)고용직	. . . ～ . . . ( 년 월 일)	16)기타( )	. . . ～ . . . ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (장관표창이상)	포 상 명	수여일자
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : ○○○소방서 (직인) (피추천인의 소속기관의 장 직인)

<서식 8> 인사기록카드 사본 : 소방공무원 임용령 시행규칙(별지 3호 서식) 기준, 시․도 전산시스템 양식으로도 제출 가능

[별지 제3호서식] <개정 1991.2.28, 2005.3.31> 갑-1
※관리번호		소방공무원인사기록카드	⑧ 퇴직구분	일자
①주민등록번호		사유
②성명		※⑦주소		※⑨생활근거지		사진 30mm×40mm
※⑩호주와의 관계
③생년월일		※⑪재산	동산	부동산	재산총액	가옥	부업	생활정도
원	원	원	자가 □ 차가 □	종류	월수입	상중하
※④계급
※⑤소속		⑫정당 사회단체	단체명	직책	가입연월일	탈퇴연월일
※⑥직위		⑬병역	체격등위	역종	군별	병과	군번	입대연월일	제대연월일	계급(제대당시)
⑭ 임용사항	계급 구분	소방사 지방 소방사	소방교 지방 소방교	소방장 지방 소방장	소방위 지방 소방위	소방경 지방 소방경	소방령 지방 소방령	소방정 지방 소방정	소방준감 지방 소방준감	소방감 지방 소방감	소방정감 지방 소방정감	소방총감	⑮취미 특기
임용일자												취미
임용과정												특기
⑯ 가족사항	관계	성명	생년월일	※학력	※직업	비고	⑱ 신체상태	신장	체중	시력	혈액형	건강상태	외모(특징)
						cm	kg	좌우	형
						⑲ 학력	기간	학교명	수업연한	전공 및 학위
						~
						~
						~
						~
⑰ 자격면허	연월일	종별	수여기관	⑳ 외국시찰	기간	계급	국명(지명)	목적	시행기관

갑-2
상훈	연월일	계급	종류	공적개요	호수	수여기관	징계형벌	연월일	계급	종류			사유							발령기관
							교육훈련	기간	계급	종류			성적							실시기관
													평균점수				순위
							외국어능력	외국어명			회화				번역				작문
											상	중		하	상	중		하	상		중	하

갑-3
전력	기간				근무처			직위			기간				근무처			직위
	부터		까지								부터		까지
소방경력
발령연월일		계급		부서 및 직책		담당사무	발령청		기록자인	발령연월일		계급		부서 및 직책		담당사무	발령청		기록자인

갑-4
발령연월일	계급	부서 및 직책	담당사무	발령청	기록자인	근무성적평정			경력평정
						평정연월일	평정점	기록자인	평정연월일	평정점	기록자인

승급기록
호봉		초임	1	2	3		4		5	6		7	8		9	10		11	12		13		14		15
발령연월일
기록자인
호봉		16	17	18	19		20		21	22		23	24		25	26		27	28		29		30
발령연월일
기록자인
호봉획정근거
경력											전력조회													비고
경력연수	직위또는직종			근무기관		증명발급기관		문서번호 및 일자			추가경력			경력제외			총경력			기관명		문서번호 및 일자
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
. . . ~ . . . (년 월 일)	최초 : 최종 :							( . . . )			. . . ~ . . . (년 월 일)			(년 월 일)			년 월 일					( . . . )
사정연월일				사정경력연수				사정호봉						잔여기간						인사담당관
1차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)
2차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)
3차 : . . .				년 월 일				호봉						월 일						직 성명 (인)

갑-6
감찰사항						복무사항
조사경위		연월일	내용	조치	확인자인	구분 연도			연가		공가	결근	병가		직위해제기간 및 사유	휴직기간 및 사유
													공상	기타
주의사항	1. 본표의 기록은 확실정확해야 하며 사실에 위배되어서는 안된다. 2. ※ 는 연필로 기입한다.						확인	기록자		본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 계급 성명 (인)
								소속장		본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 장 [인]

<서식 9>

장관(청장) 상장에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		계급(직위)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 장관(청장)상장 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관(청장)상장 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관(청장)상장이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

.       .       .

(피추천인 성명)                    (서명)

<서식 10>

개인정보 수집․활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

제1회 생명보호 응급의료대상 시상과 관련한 심의 등 업무진행

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

상기업무 종료 후 한 달 이내

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 추가자료 제출, 기한 초과로 인한 심사배제 등이 발생할 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

수집정보	계좌번호
	생년월일

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함

2019년    월    일

이름 :                  (인)

소방청장 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직급	이메일	연락처
소방청 119구급과	이기덕	소방장	deoksama@korea.kr	044-205-7634

<서식 11>

기타 공적증빙 자료

(피추천인 작성용)

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
개요			본인이 주로 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 구급현장에서 팀원 000와 1명 응급처치 실시함
증빙자료 보도자료 일 경우 표기 할 것, 보고서, 근무일지 등은 생략 또는 관련 정보 입력
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
개요			본인이 주로 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 구급현장에서 팀원 000와 1명 응급처치 실시함
증빙자료 보도자료 일 경우 표기 할 것, 보고서, 근무일지 등은 생략 또는 관련 정보 입력
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

※ A4용지 한 면에 두 개의 증빙자료 작성 및 양식 변경 절대 금지