제품 검사의뢰서 및 인수증

의뢰자 : ○○○구 ○○○과

인수자 : 서울시 보건환경연구원

검체번호	시료 채취일	수거 업소		영업의 종류	제품 내역				검사항목
		상 호	소재지		제품명	난각코드	산란일	유통기한
강남-1	2018-08-20			식용란수집판매업		ABCDE	파악이	2018-09-20	살충제
				마트			가능한 경우		동물용의약품
							기재

수거한 상기 제품을 검정(검사)하여 주시기 바랍니다.

2018.      .      .

의뢰자 ○○○과          직·성명          (서명)

인수자 보건환경연구원    직·성명          (서명)