<붙임1>

인명구조사 실기평가관 인력풀 지원신청서

사진		성 명 (생년월일)	시·도 소속 기관 (부서 또는 직위)			현 계 급 (임용일)	최초 계급·채용구분 (채용분야 / 임용일)
		홍길동 (1900.00.00)	중앙소방학교 (교육훈련과)			지방소방위 (1900.00.00)	소방사 특채 (구조/0000.00.00)
		현 주 소	천안시 동남구 태조산길 269				연락처	000-000-0000
		최종학력/전공	대학원졸업(석사) / 소방행정학
주요 경력	재 직 기 간			계급	소방기관 (직위)
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방사	중앙119구조본부(항공팀)
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방교
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방교
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방장
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방장
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방위
교육 수료	교 육 기 간			계급	교 육 수 료(민간포함)
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방사	인명구조사 교관 양성과정
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방교	심해잠수
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방교	인명구조반
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방장	응급구조사 양성과정
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방장	국제도시탐색구조
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방위	스쿠버상급지도자
	0000.00.00 ~ 0000.00.00			소방위	수상안전법강사
보유 자격	자 격 명(취득년도)				자 격 명(취득년도)
	응급구조사(0000)				소방설비기사(0000)
	인명구조사(0000)				위험물산업기사(0000)
	화재대응능력(0000)				동력수상레저조종면허(0000)
	잠수기능사(0000)				응급처치법강사(0000)
	수상안전법강사(0000)				스쿠버상급지도자(0000)
기타	주요저서 / 시험위원(평가관) 경력 / 기타 구조관련 경력

※ 인력풀 선정 및 평가종목(항목) 반영을 위한 기초자료로 사용하므로 성실히 작성요망

<붙임1-2>

개인정보 수집․활용 및 제3자 제공 동의서

<관련법령 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조>

<개인정보의 수집․활용 동의서>

□ 개인정보의 수집 및 이용목적 : 인명구조사 실기시험 평가관 인력풀 구성

□ 개인정보의 수집항목 : 소속, 계급, 성명, 연락처, 자격사항

□ 보유 및 이용기간 : 3년

□ 거부권 및 불이익 : 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집을 거부할 경우 인명구조사 실기시험 평가관 인력풀에 등재될 수 없습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

* 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

『개인정보보호법』 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2019년      월      일

동의자 확인 : 성명                (서명 또는 인)

중앙소방학교장 귀하