개인을 후보자로 추천 시 사용

< 서식 1 >

2023년 서울특별시 건설상 수상후보자 추천서

1. 후보자

ㅇ 소    속 :

ㅇ 성    명 :                           (한  자)

ㅇ 생년월일 :

ㅇ 주    소 :

ㅇ 연 락 처 : (직장)                    (자  택)

(휴대폰)

2. 추천분야 : 토목, 건축, 설비(기계․전기), 조경 중 한 분야 선택

3. 추천사유

ㅇ

위 사람을 2023년도 서울특별시 건설상 수상후보자로 공적조서 첨부하여 추천합니다.

2023년    월    일

추천자   기관(단체)명 :

대표자성명 :                (서명 또는 인)

(전화번호 :                         )

서 울 특 별 시 장   귀 하

※ 제출서류 : 1. 추천서(별지 포함), 2. 공적조서, 3. 공적요약서, 4. 시민상 추천에 대한 동의서(별지 포함), 5. 행정정보 공동이용 사전동의서, 6. 공적증빙서류 각1부

※ 추천자가 단체가 아닌 개인인 경우, 반드시 함께 추천하는 10인 이상 연명부 첨부

< 서식 1 별지 >

추천자 연명부

※ 개인이 추천하는 경우에만 작성(10인 이상 연명)하고, 단체가 추천하는 경우 미작성

연번	성 명	생년월일	주 소	직 장	전화번호	날인
추천 대표자 : 소 속 직위 성명 (서명 또는 인)

< 서식 2 >

서울특별시 건설상 수상후보자 공적조서

성 명 (단체명)	(한글) (한자)		성 별		남․여	(사 진) 6개월이내 촬영한 천연색 사진 4.5㎝×6㎝
주 소	(우편번호 : )
생년월일
직 장 명		직위
연 락 처	(직장) (핸드폰)
E-Mail
추천분야	토목/건축/설비(기계․전기)/조경
학 력 및 경 력
년 월 일	내 용
포 상 경 력
년 월 일	내 용

주  요  공  적  사 항 (최근 5년이내 공적 5개이내)

1.

2.

3.

4.

5.

※ 작성시 주의사항

① 주요공적사항은 최근 5년이내 서울시에 참여한 대표적인 공적내용을 반드시 5개 이내만 작성(최근 5년이내)

→ 증빙서류 첨부 및 6개이상 공적은 삭제 예정임

② 추가 공적사항은 5쪽 “공적요약서” 마지막 항목에 작성

위와 같이 공적서를 작성 제출함.

2023년     월     일

추천자 : 단체명                    대표자  성명            (서명 또는 인)

※ 경력, 관련기관 수상 실적, 주요공적사항 등은 증빙서류가 제출되어야 인정됨

< 서식 3 >

공적 요약서

구 분	공 적 요 약	비고 (증빙자료)
서울시 참여 주요공적(5건) - 서울시 참여기간 (최근 5년이내)	○ 00대교 건설공사 현장 소장 - 2017. 1 ~ 2019. 6.현재(2년5개월) ○ 00확장공사 실시설계 책임기술자 - 2018. 7. ~ 2019. 12.(1년5개월) ○ 서울시 00위원회 위원 활동 - 2018. 3 ~ 2020. 2(2년)	붙임 1 붙임 2 붙임 3
표창 등 (기간 제한없음)	○ 서울시장 표창(2018. 5) - 00대교 건설공사 수훈 ○ 홍조근정훈장(2016. 2) - 토목기술발전에 기여	붙임 4 붙임 5
주요 연구 실적 (논문, 저서 등) (최근 5년이내)	○ 대단면 터널의 설계 및 안정성 평가기법에 관한 연구(2019년, 00학회) ○ 강구조 공학(2018년, 00출판사)	붙임 6 붙임 7
서울시 참여 추가 공적내용 (최근 5년이내)	○ 서울시 건설기술 발전에 기여한 공적 등 ※ 상기 주요공적 5건 외 추가 공적이 있는 경우 작성 (최근 5년이내 공적만 작성)	붙임 8~

※ 공적요약서(주요공적사항, 핵심공적내용) 등은 심사시 활용되는 중요한 자료이므로 정확하고 빠짐없이 작성

- 증빙자료 반드시 첨부(증빙자료가 첨부된 공적만 인정)

핵심 공적 내용(개인)

○

※ 작성시 주의사항

◦ 서울시 참여 주요 공적 내용중 핵심적이고 두드러진 공적(1~2건)을 구체적이고 상세하게 작성(차별화된 내용, 나타난 효과 등)

후보자 : 소 속               직위              성명          (서명 또는 인)

< 서식 4 >

서울특별시 시민상 추천에 대한 동의서

(서울특별시 건설상 수상후보자용)

□ 수상후보자

성 명 (단체명)	생년월일 (단체등록번호 등)	주 소	서울시 거주기간 (2022.7.4.까지)	개인 휴대전화 (단체 대표 휴대전화번호)

위 본인(단체)은 2023년 서울특별시 건설상 수상후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 수상을 위한 거주 요건에 해당됨을 충분히 확인합니다.

※ 거주 요건 : 수상후보자 추천공고일(2023.5.15.)까지 서울시에 3년 이상 계속하여 거주하거나 사업장(주된 직장)을 갖고 있는 개인 또는 단체

□ 확인함  □ 확인하지 않음

2. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 제한 사유(이중시상의 금지원칙)에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

	조례 제10조(이중시상의 금지원칙)
○ 서울특별시 건설상을 수상한 지 3년이 경과되지 아니한 자 ○ 같은 해에 서울특별시 시민상 다른 분야의 상을 이미 수상하였거나 수상자로 확정된 자

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 본인(단체)은「서울특별시 표창 조례」의 제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

※ 추천 제한 대상 : 붙임 참고

※ 특히, 아래의“신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 서울특별시 건설상을 수상한 경우「서울특별시 건설상 공적심사위원회」의 의결로 수상이 취소될 수 있음

	신고의무 사항
○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우 ○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2023.    .    .

성 명(단체명)		(인)

서울특별시장 귀하

	개인정보 제공동의
｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시 건설상 수상 및 기록 확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 수상 제한사유 확인을 위한 후보자 공개 검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 공고 및 보도자료, 각종 간행물, 인터넷 게시물 게재 ※공개정보: 성명, 소속, 사진, 공적 내용, 수상일자 ㉢ 상패 수여 및 시민상수여확인서 발급 2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 수상 기록부는 영구, 기관별 수상 추천서 5년 3. 개인정보의 수집 내용 : 성명, 주소, 전화번호, 직장, 직장주소, 거주기간, 생년월일(사업자등록번호), 공적사실, 인물(단체)사진 □ 동의 □ 동의하지 않음

붙임

※ 서울특별시 표창 조례의 추천 제한 대상에 준하여 적용함

서울특별시 시민상 추천 제한 대상

※ 해당 제한 사유의 발생 기준일 : 추천일

1. 음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건·처분 관련

- 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

- 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자

- 1년 미만 징역·금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만 징역·금고의 집행유예 2년 미경과자 또는 1년 이하 징역·금고의 선고유예 기간 중에 있는 자

- 3년이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형을 받은 자

3.「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)

4. 관련법 위반에 따른 제외자

- 산업안전보건법 위반 등과 관련하여 산업재해 등으로 최근 3년이내 1회이상 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 공정거래관련법 위반 등과 관련하여 최근 3년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나 최근 1년이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 및 기관 포함)과 그 임원

- 근로기준법 및 노동관계법 위반 등과 관련하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

- 세법 위반 등과 관련하여 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체

5. 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의 야기, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있는 자 또는 단체

< 서식 4 별지 >

서울특별시 시민상 수상후보자 자가 체크리스트

‣ 서울특별시 시민상 수상후보자의 추천 제한사유(범죄경력 등) 해당여부에 대한 사전 본인확인절차를 거쳐 후보자 추천의 실효성을 제고하고자 함.  ※ 추천서 제출 전 자체 사전검토 자료로 활용

연번	항목	점검 사항	해당여부 (O / X)	비고
1	징계 및 형사처벌	음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 사실이 있습니까?
2	수사 또는 형사처분	수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자(또는 단체)입니까?
3		사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자입니까?
4		1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자입니까?
5		1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년 미경과자 또는 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예 기간 중에 있는 자입니까?
6		추천일 전 3년 이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형 처분을 받은 자입니까?
7	표창취소	「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)입니까?
8	관련법 위반	「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 3년 이내 1회 이상 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 속합니까?
9		「공정거래관련법」위반 법인 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나, - 최근 1년 이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원에 속합니까?
10		「근로기준법」에 의하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)에 속합니까?
11		추천일 당시 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체에 속합니까?
12	사회적 물의 유발	부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란을 일으킨 적이 있습니까?

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

2022.    .    .

수상후보자   성명(단체명)                   (인)

< 서식 5 >

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울특별시

2. 이용사무(이용목적) : 서울특별시 시민상 시상을 위한 주소변동 이력 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록표 등․초본(J)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :  **************

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

서울특별시장 귀하