【붙임 4】

(앞쪽)

최중중장애인 다수이용시설 지정 신청서
신 청 인	① 성명(대표자 또는 설치자)						② 법인·단체명
	③ 주소		(전화 : )
시설개요	④ 명칭						⑤ 설치일			(인가번호 : )
	⑥ 소재지		(전화 : )
	⑦ 시설장성명						⑧ 생년월일
	⑨ 이용정원		명 (현원: 명)
	⑫ 시설소유		자가					임차시설 (천원)					기 타
								월임차료 :
⑬시설설비	거 실		㎡		작업 및 일상동작훈련실				㎡			대 지				㎡
	침 실		㎡		식당 및 조리실				㎡			세면장 및 목욕실				㎡
	사 무 실 (의료 및 간호사실)		㎡		화장실				㎡			기 타
⑭종사자 (명)	총 인 원	시설장		사회복지사		간호 (조무)사			물리(작업) 치료사		요양보호사			취사부			기타
위와 같이 지정을 신청함과 동시에 시설로 지정을 받은 후에는 서비스의 질적 수준을 유지하면서 제 지정조건을 이행하고 위반시에는 지정 취소 등 처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 2019년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 구비서류															수 수 료
															없 음
1. 장애인주간보호시설 관리카드 2. 사업계획서(사업목표, 시설현황, 주요사업 및 프로그램 등에 관한 기술서)

(뒷쪽)

※ 신청안내

신 청 자 격	장애인복지법에 의해 설치된 장애인주간보호시설 중 인증시설 제 규정에 따라 운영할 수 있는 시설
제출하는 곳	구청장에게 제출하시면 서울특별시장에게 접수됩니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	경유기관	처리기관
	자 치 구	서울특별시

【붙임 5】

장애인 주간보호시설 관리카드

(2019. 공고일 기준)

1. 기본현황

시설명			소재지			시설종류	주간 보호		전화
									팩스
									E-mail
시설장		주민번호			주 소 (시설장)				핸드폰 (시설장)
시설규모	부지면적	건축면적	전용 면적	개원일	시설허가일	복지관내 시설 ( O, X)	건물형태		소유	전월세 현황		등기내용
특기사항	예시)일반주택 2층		주말 귀가여부			홈페이지
시 설 운영법인	법 인 명		법인 소재지			대표자		법인등록일			전화번호

※ 건물형태 : 일반주택, 상가, 복합건물 등 / 소유형태 : 법인, 구청, 서울시, SH공사, 민간 / 전월세현황 : 전세, 월세 시 금액 표시

※ 특기사항 : 일반주택, 상가 연립 등의 경우 층수,옥탑 등을 기재하고 기타 특기사항을 기재

※ 주말귀가여부 : 매주 일부 귀가, 매주 전부 귀가, 월1회 일부 귀가, 월1회 전부 귀가 등 자세히 기재

2. 직원현황(상근시설장, 자부담고용인력, 사회복지복무요원 포함)

성 명	생년월일	주 소	직종	전문 자격 증명	임용일	2019 현재 (급수 및 호봉)	현시설 근무기간	총 경력	고용 형태 (자부담, 보조금, 사회복지복무)

※ 자격증 사본 및 경력증명서, 종사자 이력서, 근로계약서사본 제출<단 사회복지 복무요원은 제외>

※ 직종은 시설장, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 사무원, 조리원 등 모든 종사자에 대하여 작성

※ 총 경력 및 근무기간은 개월 수까지 산정(3년 5개월인 경우 3-5로 표시)

3. 이용자 현황

정 원	이용 장애인 유형별 구분									이용자구분
	현 원	시각		청각		뇌병변		중복		정규 이용	수시 이용
		1-2급	3급이하	1-2급	3급이하	1-2급	3급이하	1-2급	3급이하

※ 정원은 최소 기준인 10인이 아닌 최대 정원을 말함.

정규인원 및 수시인원은 이용 신청서 제출한 자에 한함.(관련 증빙자료 첨부)

▶ 관련 증빙자료 : 이용고객 명부, 이용료 납부 관련 서류, 출석부, 서비스제공일지 사본 각각 1부.

4. 정규 이용자 현황(1달 이상 정규이용자 및 정기적인 수시이용자)

연번	성명	생년월일	성별	이용료	이용시작일	장애유형 (등급)	정규․ 수시 구분	수급자 여부	무연고자 여부	신변처리가능여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

5. 대기자 현황

성 명	생년월일	대기 신청일	장애유형(등급)	수급자 여부	비고

※ 대기자 인원이 많을시 행추가 하여 입력(00외 00명 입력 금지)

※ 자체 관리하는 대기자 명부 사본 제출

6. 예결산 현황

(단위 : 천원)

구분 년도	세 입							세 출
	계	보조금	법인 전입금	기부․ 후원금	이용자 부담금	기타	이월금	계	인건비	관리 운영비	프로그램 사업비	기타	이월금
2017
2018

※ 세입“계”란과 세출“계”란은 반드시 일치 / 2017년도 결산서, 2018년도는 최종예산 반영

※ 결산서 및 예산서 별도 첨부 제출

7. 설립 목적 및 주요 프로그램(우수사례 중심으로 작성-1개 이상 필수 작성)

설립목적

프로그램명	세 부 내 용

8.관련사진

외 관		내 부
프로그램 운영 모습 1		프로그램 운영 모습 2

※ 관련 사진은 추가 첨부 가능

9. 시설운영관련 건의(참고) 사항

【붙임 6】

최중증장애인 다수이용시설

사 업 계 획 서

2019.    .

신청기관명(000법인 00시설)

< 사업계획서 작성 안내>

1. 규격 및 분량

◦ 작성 워드프로세서

- 본문 13포인트, 장평100, 줄간격 160, 휴먼명조 기본

- 용지여백 : 위쪽15, 아래쪽10, 왼쪽16, 오른쪽16, 머리말 10, 꼬리말 10

◦  분량 : 총 10페이지 이내(첨부서류를 포함하는 경우에도 30페이지 내외)

2. 작성요령

◦ 신청서 목차 및 양식을 참조하되 사업계획에 따라 목차 추가 및 양식 변경 가능

◦ 인용자료 및 데이터의 출처 명시

◦ 비율 산정 시에 소숫점 첫째 자리까지 기재(둘째자리에서 반올림)

◦ 금액의 경우는 제시한 금액단위 이하 절사

◦ 문항별로 제시된 ※ [작성방법] 등은 삭제한 후 작성

◦ 반드시 면수(page)를 기재

◦ 모든 증빙자료는 사업계획서와 1권으로 합철하고, 별도 목차를 작성

- 사업계획서 본문 작성시 관련 증빙자료의 페이지를 기재

◦ 사업계획서는 분명하고 알아보기 쉬운 활자, 표 및 그림 등을 이용하여 작성하여야 함

- 목   차 -

Ⅰ. 사업목표

Ⅱ. 시설현황

Ⅲ. 주요사업

Ⅳ. 세부 운영계획

Ⅴ. 특기사항

※ 사업계획의 상기 목차에 대하여 해당 Page를 기재

최중증장애인 다수이용 지정시설 사업계획서

Ⅰ. 사업목표

Ⅱ. 시설현황

Ⅲ. 주요사업

Ⅳ. 세부 운영계획 ( 1, 2는 필히 기재)

1. 최중증 장애인 다수이용 서비스 강화 방안

2. 특화 서비스를 위한 시설 환경개선 및 인력운영 계획서

Ⅴ. 특기사항