<붙임1>

공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	서울특별시장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(15) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

표창추천 유공시민 개인별 공적요약서

일련 번호	추천 순위	표창종류	표 창 년월일	요구기관 (부 서)	소 속 (주소)	성명	생년월일 (법인번호 등)	공적개요 (50자내외)

공적내용 사실조사 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

※ 추천제한 사항 여부도 함께 기재

위 사실과 같음을 확인함.

2014.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장

표창대상자 결격사유 확인서

○ 표창명 :

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	추천제한 조회결과
				이중표창 등	범죄경력		산업재해		공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의야기 (일시⋅내용)
《예시》
○○회사	사장	ㅇㅇㅇ		무	벌금150 (06.6.30)		중대재해 (06-216호)		고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	ㅇㅇㅇ		무	무		-		-	-	무

상기 자료는 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2014.   .   .

작성자   담당자               (직급)         (성명)         (서명)

확인자   부서장              (직급)        (성명)         (서명)

	서울시장 표창 서울시 홈페이지 등록 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 서울시 홈페이지에 귀하의 공적을 기리고 시민들에게 홍보하기 위한 목적으로 활용되며, 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는 경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

□ 서울시 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	표창일자	공적내용
				□ 남 □ 여
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정보이용기간(2년) 경과후 계속이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 「서울시 홈페이지」에 소속, 성명, 표창일자등 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2014년 ____월 ____일

	성 명		(서명)

서울시 홈페이지 등록내용 요약서 (지정 엑셀서식)

연번	성명	소속	성별	표창일자	공적내용	시홈페이지 게재 동의여부	이메일 정보수령 동의여부	이메일주소	문자메시지 정보수령 동의여부	핸드폰번호	정보이용기간 경과 후 계속이용 동의여부