응 시 원 서

서울특별시장 귀하

본인은 서울특별시 공공보건의료재단 운영준비 TF직원 채용에 응시하고자 응시원서를 제출하며  다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 채용시험에 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

지원분야	( )	직무군	( )	접수번호	(응시자가 미기재)
인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
생년월일
주 소
전 화	[자택]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	평점/만점	수학구분
년 월 ~ 년 월	고등학교				졸업
년 월 ~ 년 월	대학교			/	졸업/수료/중퇴/졸.예
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )		/	졸업/편입졸업/졸.예
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )		/	졸업/수료/재학/졸･예
최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필 , 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	자격 및 면허	종 류	취득년월일
경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당 업무	근무기간	퇴사사유
				~
				~
				~

(뒷면)

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 연구기술, 포상실적 등 기타 업적

□ 관련분야 특허․사업화 성공 등 국가발전 기여 업적

□ 국제화 활동 사항 (국제적인 공동과제 관리, 국제 전문위원회 참여 등)

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2017년   월   일

지 원 자 :                 (서명)

경 력 증 명 서

작 성 자

기관/부서		주요업무		기 간
세부 내용
주요 업적 및 성과
이직사유

기관/부서		주요업무		기 간
세부 내용
주요 업적 및 성과
이직사유

기관/부서		주요업무		기 간
세부 내용
주요 업적 및 성과
이직사유

자 기 소 개 서

성 명
1. 해당직무에 본인이 적합하다고 판단하는 이유를 업무 경력/역량 관점에서 구체적으로 기술하시오. (1000자 이내)
2. 서울특별시 공공보건의료재단 지원동기를 구체적으로 기술하시오. (1000자 이내)

직 무 수 행 계 획 서

성 명
○ 작성요령 - 지원분야 해당 직무 중심 별도양식 없이 응시자가 자유롭게 기술 - 분량은 A4용지 3매 이내 * 보고서 매장마다 쪽번호 부여

<서식 5>

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 서울특별시 공공보건의료재단 정규직 직원임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 채용시험 목적으로 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 채용시험 및 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (미성년자는 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인
배우자				해당없음
자녀				해당없음
자녀				해당없음
자녀				해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인	가 족
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 주민자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

<서식 6>

증빙서류 세부목록	성 명

(제출여부에 ‘○’ 표기 후, 첫장에 증빙서류와 함께 철하여 제출)

구분	증 빙 서 류	제출 여부
1	학력증명서 (해당자는 학사, 석사, 박사 졸업증명서 각각 제출) : 박사/석사/학사(전문학사) 학위증명서 또는 졸업증명서․학위수여증명서 사본 1부 (학위번호가 기재되어야 함)
2	경력증명서 또는 재직증명서 원본 각1부 ※ 회사가 폐업․파산․합병 등으로 경력(재직)증명서 발급이 어려운 특별한 경우에 한해 고용보험증명서로 대체 가능
3	국가기술(공인)자격증 사본 각1부
4	어학능력 증명서(공인기관발급 어학 성적 증명서) 사본 각1부
5	주민등록초본 (남성만 해당)

※ 서류전형심사 합격자에 한하여 면접심사 실시 전 제출