[서식 14호]

장애아동 발달재활 서비스 제공기관 지정 신청서
사 업 기 관 명
주 소						전화번호
						팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자등록번호			법인 관련	법인명:：
							등록일
전담관리자	(전화 )		확보된 서비스 제공인력		명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
지급계좌	예금주(사업기관 대표)			은행명		계좌번호
상기와 같이 장애아동 발달치료 서비스 제공기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ㅇㅇ시장 ․ 군수 ․ 구청장
※ 구비서류 1. 사업계획서 1부. 2. 법인 등록증 또는 법인 등기부 등본 사본 1부. 3. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

[서식 15호]

장애아동 발달재활 서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되 2012년도 제공기관의 경우 월별 바우처 결제액 및 이용자 수 등 사업 결과보고

□ 사업 운영 방안

*  서비스 제공을 위한 치료사 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 차량 및 기타 관련 장비 운용 현황 , 재가방문서비스 지원 여부 및 재가방문서비스 지역 등

□ 서비스 제공 인력(치료사) 현황

* 치료사 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

□ 예산 조달 방안

* 서비스 제공을 위한 기 지원 예산내역 및 조달 방안 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 5매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사․제출 (각 5부)

[서식 16호]
발달재활서비스 내용 요약서 기관명 : 1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		세부 서비스 공급 내용
언어재활서비스
미술재활서비스
음악재활서비스
놀이재활서비스
행동재활서비스
심리ㆍ운동재활서비스
기타( )
2. 재가방문서비스 공급 지역
시ㆍ도명		시ㆍ군ㆍ구명
3. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		단가	산출 근거
기관 내 서비스	언어재활서비스
	미술재활서비스
	음악재활서비스
	놀이재활서비스
	행동재활서비스
	심리ㆍ운동재활서비스
	기타( )
재가 방문 서비스	언어재활서비스
	미술재활서비스
	음악재활서비스
	놀이재활서비스
	행동재활서비스
	심리ㆍ운동재활서비스
	기타( )
※ 단가는 1회당 서비스 제공시간 50분을 기준으로 산출하되 VAT 포함 가격으로 제시