[별지 제1호 서식]

수 질 검 사 신 청 서

접수번호	접수일자	처리일자	처리기간
신 청 인	명칭 및 대표자 : 서울대공원장 송천헌		생년월일 :
	주소 : 과천시 대공원광장로 102		전화번호 : 02-500-7422

시 료 명	옥내급수관 정체수 : 2개동 ① 종합관리사무소 ② 종합안내소
검사목적(용도)	법정검사
시료채취방법	검사자 현장 채취
검사의뢰항목	탁도, pH, 색도, 철, 구리, 아연, 납
『먹는 물 수질기준 및 검사 등에 관한규칙』제3조제1항에 따라 위와 같이 수질검사를 신청합니다. 2015년 월 일 신청인 서울대공원장 (서명 또는 인) 강남수도사업소장 귀하