[별지 제14호서식]                                                  (앞  쪽)

정기시설검사(재검사)신청서[정기시설검사(재검사)결과통지서 겸용]	처리기간
30일
신청인	①상 호(명 칭)	동부공원녹지사업소	②사업자등록번호	203-83-00922
③성 명(대표자)	이춘희
④주 소	서울특별시 동작구 여의대방로20길33
⑤전 화 번 호	02-2181-1194	⑥팩 스 번 호	02-2181-1199
담당자	성 명	정해교	E-mail	lovebiho2992@seoul.go.kr
핸드폰	*************
검 사 신 청 내 용
⑦어린이놀이시설명	⑧설치장소	⑨검사희망일	⑩재검사신청사유 (재검사를 신청하는 경우에만 기재합니다)
보라매공원 어린이놀이터	보라매공원
「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항 또는 같은 조 제3항에 따라 정기시설검사(재검사)를 위와 같이 신청합니다. 2015 년 3 월 4 일 신 청 인 정 해 교 (서명 또는 인) 한국건설생활환경시험연구원장 귀하
검 사 (재 검 사) 결 과
①판 정	□ 합 격 □ 불 합 격
②불합격사유	항 목	기준치	결과치
③비 고
귀하가 년 월 일자로 신청한 정기시설검사(재검사) 결과, 위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제15조제2항에 따라 통지합니다. 년 월 일 한국건설생활환경시험연구원장 □
신청인 제출서류(재검사 신청의 경우에만 해당합니다)	수 수 료
1. 정기시설검사결과통지서 1부 2. 재검사신청 사유서 1부	「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료
추가 제출서류
※ 사업자등록증 사본 1부
※ 수령방법	⃞직접, ■우송(주소 및 수령자):

레저스포츠용품팀 T. 02-2102-2639/49

F. 02-856-5619/02-863-6624