[별지 제1호 서식]

[  ]설치 [√]정기 [  ]수시 검사 신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간 : 검사희망 연월일로부터 30일

신청인

상호

강북아리수정수센터 (강북통합취수장)

대표자 성명

신 동호

생년월일

1962년 07월 16일

신청인 성명

김 대용

전화번호 : 02-3146-5234

e-mail : jjjeong65@seoul.go.kr

사무소 소재지

경기도 남양주시 와부읍 경강로 682                            ( 전화번호 : 02-3146-5234 )

세부내용

취급시설 소재지

경기도 남양주시 와부읍 경강로 682번지

검사대상 취급시설

[√]제조ㆍ사용시설          [  ]실내 저장ㆍ보관시설     [  ]실외 저장ㆍ보관시설

[  ]지하 저장ㆍ보관시설     [  ]차량운반시설            [  ]배관이송시설(사업장 외)

검사희망 연월일

2020년 08월   일

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공

- 수집항목 : 성명, 전화번호, 생년월일, 회사명, 주소, e-mail 등

- 보유 및 이용기간 : 5년

- 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 검사 신청이 거부될 수 있습니다.

- 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다.

(개인정보수집)  [√]동의함        [  ]동의안함

「화학물질관리법」 제24조제2항, 제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항 및 제2항에 따라 위 검사대상 시설에 대한 [  ]설치검사 [√]정기검사 [  ]수시검사를 신청합니다.

2020 년    05월         일

신청인 정 정재   (서명 또는 인)

한국가스안전공사 사장

귀하

첨부서류

1. 사전서면검사자료 (설치검사 시에 한한다)

2. 전회 검사 이후 시설변경사항 목록 (정기ㆍ수시검사 시에 한한다)

3. 별지 제2호 서식에 따른 유해화학물질 검사대상 취급시설 현황표

수수료

처리절차
신 청	□	접 수	□	사전서면검사자료확인	□	현장확인	□	결과 통보
신청인		검사기관		검사기관		검사기관