■ 전기사업법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.10.5>
정기검사 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자		처리기간	7일
신청인	대표자 성명	나 백 주	전화번호	(02)3156-3040
회사명 또는 상호	서울특별시 서북병원	사업자등록번호 (주민등록번호)	111-83-00093
주소	서울시 은평구 갈현로 7길 49(역촌동 산31-1)
전기설비설치장소	상 동
전기설비개요	수전설비 2,450KVA 발전설비 1,400KW(675KW×2대)
검사희망연월일	2014년 12월 20일
「전기사업법」 제65조 및 같은 법 시행규칙 제32조제5항에 위와 같이 따라 정기검사를 신청합니다. 2014년 12 월 일 신청인 서울특별시 서북병원장 (서명 또는 인) 한국전기안전공사사장 귀하
전자세금계산서 정보	담당자 성명	이 지 영	e-mail	cybern21@seoul.go.kr
연락처	(02)3156-3040	업태/종목
전기안전관리자	담당자 성명	김 지 현	e-mail	kimjyhyunn@hanmail.net
연락처	(02)3156-3090	휴대폰	*************
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	검사	□	결정	□	검사결과 통보
신청인		처리기관 한국전기안전공사
작성방법
전기설비 개요란에는 전기설비의 종류 및 용량을 적습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)