[별지 제15호서식] <개정 2008.8.28>	(앞쪽)
검사대상기기	□ 설치 □ 개조 □ 설치장소변경 ■ 계속사용 □ 검사연기	검사신청서 (개방・사용중・운전성능)		처리기간
7일
신청인	①상호또는명칭	서울소방재난본부	②사업자등록번호	102-83-01180
③대표자성명	권 순 경
④사무소소재지	서울 중구 퇴계로 26길 52 (전화)3706-1341
⑤사업소소재지	서울 중구 퇴계로 26길 52 (전화)3706-1894
신 청 내 용
검사대상 기 기	⑥기 기 명	관류식스팀보일러	⑦제 조 자 명	대열보일러
⑧설 치 장 소	기계실 (전화)3706-1894	⑨검사증번호	2008-11-11-04260
⑩형 식	소형관류증기	⑪전열면적	9.9m2	⑫용 량	1.5t/h
⑬최고사용압력	1MPa	⑭버너종류	DG22-1	⑮사용연료	도시가스
검사대상기 기 조 종 자	⑯성 명	김덕문	⑰주민등록번호	**************
⑱자격 종류	보일러산업기사	⑲자격증번호	06201074447E
사용시설안전관리자	A1100036789
시공업자	상호또는명칭	대열보일러	등록번호
소 재 지	(전화)
개조 또는 장소변경 내용
검사 요청일	2014년 10 월 21 일	연기사유
	운전성능요청일	년 월 일
「에너지이용 합리화법」 제39조제2항 또는 제4항 및 「열사용기자재 관리규칙」 제39조, 제40조, 제41조, 제42조에 따라 에 따라 위와 같이 검사를 신청합니다.		수 수 료
「열사용기자재 관리규칙」 별표 14에 따른 수수료
2014 년 10 월 7 일 신 청 인 서울소방재난본부 우 성 삼 (서명 또는 인) 에너지관리공단이사장 귀하
※ 첨부서류 : 뒤쪽 참조
※ ∼ 란은 설치검사 및 설치장소변경검사의 경우에만 적습니다. 란의 운전성능 요청일은 용량이 1t/h(난방용의 경우에는 5t/h) 이상인 강철제보일러 및 주철제보일러, 정격용량이 0.58㎿를 초과하는 철금속가열로의 경우에만 적습니다.
경리담당 우성삼 T. 3706-1341 세금계산서(wss3593@seoul.go.kr) 보일러 조종 담당자 김덕문(*************)ilgilj@hanmail.net 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

◦ 검사별 첨부서류                                                   (뒤쪽)

검 사 명

첨    부    서    류

설 치 검 사

1. 보일러 및 압력용기의 경우 다음 각 목 중 어느 하나에 해당하는 서류

가. 검사대상기기의 용접검사증 1부 및 구조검사증 1부

나. 「열사용기자재 관리규칙」 제43조제7항에 따른 확인서 1부

다. 수입한 검사대상기기의 경우에는 수입면장 사본 1부 및 제조국가의 검사기관이 인정하는 제조검사에 관한 증명서류 사본 1부

라. 제조검사가 면제된 경우에는 자체검사기록 사본 1부 및 설계도면 1부

2. 철금속가열로의 경우 다음 각 목의 모든 서류

가. 검사대상기기의 설계도면 1부

나. 검사대상기기의 설계계산서 1부

다. 검사대상기기의 성능ㆍ구조 등에 대한 설명서 1부

개조ㆍ설치장소변경검사

1. 개조한 검사대상기기의 개조부분의 설계도면 및 그 설명서(개조검사인 경우에만 첨부합니다) 1부

2. 검사대상기기의 검사증 1부

계속사용검사

검사대상기기의 검사증 사본

◦ 이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인					처 리 기 관
					에 너 지 관 리 공 단
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
							서 류 검 토 및 현 장 검 사
							▼
							결 재
							▼
	발 급		◀				검 사 증 작 성

◦ 검사대상기기의 검사를 받지 않거나 검사에 합격되지 않은 검사대상기기를 사용한 자는 「에너지이용 합리화법」 제73조에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

◦ 처리기간은 검사 요청일부터 계산합니다.

◦ 보일러 계속사용검사 시에 「집단에너지사업법」 제23조에 따른 열공급시설에 대한 정기검사를 동시에 신청하여 검사를 받을 수 있습니다.