【서식 1】                 보건소 결핵관리사업 순회지도․점검표

□ 코호트 분석(‘17.1.1 ～’17.6.30. 보건소 신고 환자 )

1. 환자관리

구 분	신고인원	완 치	완 료	실 패	사 망	중 단	전 출(a)	진단변경(b)	기타(c)
총 계
도말양성
도말음성 배양양성
도말음성 배양음성
미검

a. 전출 사유 -1.거주지 변경 (   ) 2.내성 결핵 (   ) 3.약제 부작용 (   ) 4.희망전출 (   ) 5.입원권유(   ) 6.기타(   )

b. 진단변경 사유 - 1.비활동성 결핵 (    )  2.NTM 폐질환 (    )  3.폐암 (   )  4.기타 폐질환 (    )

c. 기타 항목 - 1.미등록 노숙인 (    )  2.신고 후 투약은 안함 (    ) 3. 치료 중 (     )  4. 기타 (    )

d. 환자 특이사항   독거 (      )  외국인 (      )   당뇨 (     )(2-2 양식에 상세 기술)

2. 완치/완료외 퇴록자 관리(2-1 양식에 상세 기술):  총          건/

구 분	치료 중		치료 종결			중단(미관리)
	감수성 결핵	내성 결핵	완치/완료	사망	진단변경
계

3.등록환자 치료효율 관리 지표

치료 성공률 (보건소 등록 관리)	(완치+완료) (완치+완료+실패+중단+전출) x 100 제외: MDR. 외국인으로 전출사유가 출국/귀국	명	%
		명
치료 성공률 (주소지 기준 전체 )	(완치+완료) (완치+완료+실패+중단+전출+사망) x 100 제외: MDR. 외국인으로 전출사유가 출국/귀국	명	%
		명
치료 중단율 (주소지 기준)	중단환자 수/퇴록 환자 수 x 100	/ 명	%

4. 잠복결핵 치료 (‘17. 1. 1 ～’17. 6. 30  보건소 등록 )

등 록	퇴 록					치 료 처 방			치료 완료율
치료 등록	완료	중단	전출	이환	기타	9H	4R	3HR
명	명	명	명	명	명	명	명	명

□ 보건소 결핵관리 (‘18.1.1. ～’18. 5, 31)

1. 보건소 환자등록 현황  등록환자        명 / 독거       명                         (단위 : 명)

첫방문 후 등록시기	계	1일 이내	3일 이내	4일 이후	전 입	요관중 배양(+)

2. 동거가족 검진

실 인원	흉부 엑스선	객 담	PPD	감마인터페론	환자 발견	잠복 결핵 발견
명	명	명	명	명	명	명

3. 역학조사

검진기관수		결핵 검진				환자 발견				잠복결핵 치료
		엑스선	객 담	PPD	감마인터페론	계	도말양성	도말음성	잠복결핵
학교		명	명	명	명		명	명	명	명
시설		명	명	명	명		명	명	명	명

4. 집단시설 종사자(산후조리원/어린이집/유치원, 의료기관, 사회복지시설 등 종사자) 잠복결핵

검진기관 수	검진 인원	결핵환자 발견	LTBI 진단 (양성자)	잠복결핵치료
				시작인원	완료자
	명	명	명	명	명

5.취약계층 결핵 검진 사업 (특화 사업)

검진기관 수	결핵 검진				환자 발견			잠복결핵 치료
	엑스선	객 담	PPD	감마인터페론	도말양성	도말음성	잠복결핵
	명	명	명	명	명	명	명	명

6. 보건소 잠복결핵 치료자수                                                          (단위 :명)

총 인원(A+B+C+D)	동거가족 검진(A)진단	역학 조사(B) 진단	집단시설 종사자(C)진단	기타(D) 진단
명	명	명	명	명

7. 역학 조사 및 잠복결핵 관리지표

도말 양성 결핵환자 가족 검진율 (민간 + 공공)	A/B × C/D × 100 (A/B 가족검진 완료율. C/D 가족검진 참여율) A: B중 검진실시 인정자 수 B 도말양성 결핵환자의 가족수 C: D 중 1명이상 가족검진을 한 도말양성 결핵환자 D: 가족검진 대상자가 있는 도말양성 결핵환자	A : 명 B : 명 C : 명 D : 명 %
역학조사 잠복결핵 감염 치료 시작율	치료 시작한 수 집단시설 결핵역학조사 LTBU 진단자 수 x 100 분모제외:ʻ간기능이상/피부이상/혈소판이상 중단자ʼ와‘지표환자가 내성’	명	%
		명

□ 의료기관 지원 사업 (‘18.1.1. ～5. 31)

1. 환자 신고 현황(주소지 기준)

구 분	계	PPM 병의원 신고(관리)	보건소 신고(관리) = 자체 보건소 + 타 의료기관/보건소
신고 환자수
MDR 환자수

2. 의료기관 비순응자 관리 : 등록        명 .  관리      명 /연락두절       명

3. 의료기관 지원사업 현황 : 대상자 수         명.   지급비용                   원

4. 입원 명령자 :  MDR         명.   비순응자         명)

5. 담당자 교육/회의 참석(매회 참석인원 누적) : 월례회        회,   민간공공협의회(참석)        회

2018.    .     .

담당/작성      성명 :

점검/확인      성명 :

□ 완치퇴록외 퇴록자 관리(예시)

코호트 분석표에 의해 실패- 사망-중단-전출-진단변경- 기타 순으로 기재

각 항목에서도 도말양성- 도말음성/배양양성(배양양성)-도말음성/배양음성(배양음성) 순으로 기재

연번	구분	등록번호	성 명	비 고	완치/완료(O)
1	실패 도말양성	10-41	0 0 0	00병원 전원하여 완치/완료 판정 받음	O
2	사망 도말양성			결핵/00질환으로 사망
3	중단 도말양성			재등록하여 치료 중/00병원에서 치료 중 추적관리 안됨
4	중단 배양양성			타 보건소/00병원/결핵협회에서 치료 00년 0월 완치/완료 판정 받음	O
5	전출 도말양성			거주지 변경/약제부작용/내성/본인희망으로 보건소/00병원/결핵협회로 전원 현재 치료 중/ 00년 월 완치/완료	O
6	전출 배양양성			거주지 변경/약제부작용/내성/본인희망 으로 보건소/00병원/결핵협회로 전원 현재 치료 중
8	전출 배양음성			본인희망으로 보건소/00병원/결핵협회로 전원 진단변경(비활동성) 최종 판정됨
9	진단변경 도말양성			NTM으로 진단변경 - 00병원으로 치료 권유 /치료 중
10	진단변경 배양음성			비활동성 폐결핵/폐렴으로 진단변경

□ 2-2. 당뇨합병 결핵환자 상세기술

번호	등록번호	성별 /연령	당뇨					결핵				비고
			과거력	조절 상태	첫혈당 수치	투여 약제	합병증	결핵 과거력	중증도	첫 배균량 /치료 2개월 후배양양성 /내성여부	치료결과
1			⃞없음 ⃞있음 ( 년도)	⃞ 잘됨 ⃞ 안됨	혈당 ( ) HbA1c ( )	⃞인슐린 ⃞경구 ⃞모두	⃞없음 ⃞있음 ( )	⃞없음 ⃞있음 ( 회)	⃞경증 ⃞중등도 ⃞중증 (공동:유 무)	-,+,++,+++ / -, + /없음, 있음
2			⃞없음 ⃞있음 ( 년도)	⃞ 잘됨 ⃞ 안됨	혈당 ( ) HbA1c ( )	⃞인슐린 ⃞경구 ⃞모두	⃞없음 ⃞있음 ( )	⃞없음 ⃞있음 ( 회)	⃞경증 ⃞중등도 ⃞중증 (공동:유 무)	-,+,++,+++ / -, + /없음, 있음