【서식 1】                    보건소 결핵관리사업 순회지도․점검표

□ 코호트 분석(‘14.7.1 ～’14.12.31. 보건소 신고 환자 )

1. 환자관리

구 분	신고인원	완 치	완 료	실 패	사 망	중 단	전 출(a)	진단변경(b)	기타(c)
총 계
도말양성
도말음성 배양양성
도말음성 배양음성
미검

a. 전출 사유 - 1.거주지 변경 (   )  2.내성 결핵 (    )  3.약제 부작용 (    )  4.희망전출 (    )   5. 기타 (    )

b. 진단변경 사유 - 1.비활동성 결핵 (    )  2.NTM 폐질환 (    )  3.폐암 (   )  4.기타 폐질환 (    )

c. 기타 항목 -  1.미등록 노숙인 (    )  2.신고 후 투약은 안함 (    ) 3. 치료 중 (     )  4. 기타 (   )

d. 환자 특이사항   독거 (      )  외국인 (      )   당뇨 (     )(2-2 양식에 상세 기술)

2. 완치/완료외 퇴록자 관리(2-1 양식에 상세 기술):  총          건/

구 분	치료 중		치료 종결			중단(미관리)
	감수성 결핵	내성 결핵	완치/완료	사망	진단변경
계

3.등록환자 치료효율 관리 지표

치료 성공률 (다제내성 제외)	(완치+완료) (완치+완료+실패+중단+전출+사망) x 100	명	%
		명
도말양성 폐결핵 신환자 치료 성공률	(도말양성 신환자 중 완치+완료) (도말양성 신환자 중 완치+완료+실패+중단+전출) x 100 제외: MDR. 사망자. 외국인으로 전출사유가 출국/귀국	명	%
		명
치료 중단율	중단환자 수/퇴록 환자 수 x 100	/ 명	%

4. 잠복결핵 치료(35세 미만 치료자) (‘14. 7.1 ～’14.12.31 등록 )

등 록	퇴 록					치 료 처 방			치료 완료율
치료 등록	완료	중단	전출	이환	기타	9H	4R	3HR
명	명	명	명	명	명	명	명	명

□ 15년 보건소 결핵관리 (‘15.1.1. ～’15.  ,   )

1. 보건소 환자등록 현황  등록환자        명 / 독거       명                         (단위 : 명)

첫방문 후 등록시기	계	1일 이내	3일 이내	4일 이후	전 입	요관중 배양(+)

2. 동거가족 검진

실 인원	흉부 엑스선	객 담	PPD	감마인터페론	환자 발견	잠복 결핵 발견
명	명	명	명	명	명	명

3. 역학조사

검진기관수	결핵 검진				환자 발견				잠복결핵 치료
	엑스선	객 담	PPD	감마인터페론	계	도말양성	도말음성	잠복결핵
	명	명	명	명		명	명	명	명

4. 잠복결핵 치료자수                                                               (단위 :명)

총 인원(A+B+C)	가족 검진(A)진단	역학 조사(B) 진단	기타(C) 진단
명	명	명	명

5. 역학 조사 및 잠복결핵 관리지표

도말 양성 결핵환자 가족 검진율 (민간 + 공공)	A/B × C/D × 100 (A/B 가족검진 완료율. C/D 가족검진 참여율) A: B중 검진실시자수(보건소 가족검진 실시총수 + 쿠폰 등록 건수) B 도말양성 결핵환자 가족수(보건소 도말양성 결핵환자의 가족총수+ 의료기관 도말양성 결핵환자 가족동거인 검진쿠폰 발생총수) C: 1명이상 가족검진을 한 도말양성 결핵환자 D: 가족검진 대상자가 있는 도말양성 결핵환자 ※ 다음의 경우 검진실시자로 인정 35세 미만: 흉부 X-ray와 객담검사를 실시했거나 흉부 X-ray와 TST를 실시한 경우(흉부 X-ray와 객담검사가 모두 음성이나 TST를 실시하지 않은 경우 미포함) 35세 이상: 흉부 X-ray를 실시한 경우		A : 명 B : 명 C : 명 D : 명 %
역학조사 잠복결핵 감염 치료 시작율	치료 시작한 수 35세 미만 LTBU 진단자 수 x 100 분모제외:ʻ간기능이상/피부이상/혈소판이상 중단자ʼ와‘지표환자가 내성’	명		%
		명

□ 의료기관 지원 사업 (‘15.1.1. ～’15.   .   )

1. 환자 신고 현황(주소지 기준)

구 분	계	PPM 병의원 신고(관리)	보건소 신고(관리)
신고 환자수
MDR 환자수

2. 의료기관 비순응자 관리  등록        명.  관리      명 / 연락두절       명

3. 의료기관 지원사업 현황

접촉자검진 지원사업			입원명령환자 지원
요청건수	지급건수	지급비용	대상자 수	비급여 약제비 지원 대상자 수	총 지급 비용

4. 입원 명령 이행율 (명령자 중 실제 입원수/명령자 수*100) :              %

(입원 명령자 :  MDR         명.   비순응자         명)

5. 담당자 교육/회의 참석(매회 참석인원 누적) : 월례회        회,   민간공공협의회(참석)        회

2015.    .     .

점검자  직        성명 :

확인자  직        성명 :

□ 완치퇴록외 퇴록자 관리(예시)

코호트 분석표에 의해 실패- 사망-중단-전출-진단변경- 기타 순으로 기재

각 항목에서도 도말양성- 도말음성/배양양성(배양양성)-도말음성/배양음성(배양음성) 순으로 기재

연번	구분	등록번호	성 명	비 고	완치/완료(O)
1	실패 도말양성	10-41	0 0 0	00병원 전원하여 완치/완료 판정 받음	O
2	사망 도말양성			결핵/00질환으로 사망
3	중단 도말양성			재등록하여 치료 중/00병원에서 치료 중 추적관리 안됨
4	중단 배양양성			타 보건소/00병원/결핵협회에서 치료 00년 0월 완치/완료 판정 받음	O
5	전출 도말양성			거주지 변경/약제부작용/내성/본인희망으로 보건소/00병원/결핵협회로 전원 현재 치료 중/ 00년 월 완치/완료	O
6	전출 배양양성			거주지 변경/약제부작용/내성/본인희망 으로 보건소/00병원/결핵협회로 전원 현재 치료 중
8	전출 배양음성			본인희망으로 보건소/00병원/결핵협회로 전원 진단변경(비활동성) 최종 판정됨
9	진단변경 도말양성			NTM으로 진단변경 - 00병원으로 치료 권유 /치료 중
10	진단변경 배양음성			비활동성 폐결핵/폐렴으로 진단변경

□ 2-2. 당뇨합병 결핵환자 상세기술

번호	등록번호	성별 /연령	당뇨					결핵				비고
			과거력	조절 상태	첫혈당 수치	투여 약제	합병증	결핵 과거력	중증도	첫 배균량 /치료 2개월 후배양양성 /내성여부	치료결과
1			⃞없음 ⃞있음 ( 년도)	⃞ 잘됨 ⃞ 안됨	혈당 ( ) HbA1c ( )	⃞인슐린 ⃞경구 ⃞모두	⃞없음 ⃞있음 ( )	⃞없음 ⃞있음 ( 회)	⃞경증 ⃞중등도 ⃞중증 (공동유 무)	-,+,++,+++ / -, + /없음, 있음 ( )
2			⃞없음 ⃞있음 ( 년도)	⃞ 잘됨 ⃞ 안됨	혈당 ( ) HbA1c ( )	⃞인슐린 ⃞경구 ⃞모두	⃞없음 ⃞있음 ( )	⃞없음 ⃞있음 ( 회)	⃞경증 ⃞중등도 ⃞중증 (공동유 무)	-,+,++,+++ / -, + /없음, 있음 ( )
3			⃞없음 ⃞있음 ( 년도)	⃞ 잘됨 ⃞ 안됨	혈당 ( ) HbA1c ( )	⃞인슐린 ⃞경구 ⃞모두	⃞없음 ⃞있음 ( )	⃞없음 ⃞있음 ( 회)	⃞경증 ⃞중등도 ⃞중증 (공동유 무)	-,+,++,+++ / -, + /없음, 있음 ( )