전담인력 근로계약서

서식 1-10호

전담인력 근로계약서 양식

성북구청장과 김은주(전담인력)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간：2017. 02. 10~   2017.12 .09

2. 근 무 장 소：성북구청 공원녹지과

3. 업 무 내 용：2017년 공원환경지킴이 관리

4. 근무시간 및 휴게시간

○ 근무시간：  09시  00분 부터   18시  00분 까지

○ 휴게시간：  12시  00분 부터   18시  00분 까지

※ 다만, 근로시간은 업무사정에 따라 변경･조정할 수 있다

※  초단시간 근로형태(주 15시간 미만) 중 일 4시간 이상 연속근로 시 30분 이상 휴게시간 부여

5. 근로일 및 휴(무)일

○ 근로일：매주 월요일 ~ 금요일( 성북구청 휴일은 근무제외)

6. 임금

- 월 임 금 액：금 1,353,000원정(￦일백삼십오만삼천원 )

- 임금 지급일：매월 10일(공휴일의 경우는 전일)

- 지 급 방 법：“전담인력”의 예금 통장에 입금

“수행기관장”과 “전담인력”은 이와 같이 근로계약을 체결하고 이를 성실히 지킬 것을 서로 약정하며 본 계약을 입증하기 위하여 계약서 2부를 작성하여 각1부씩 보관한다.

2017.  02. 10 .

“수행기관장” 성북구청
소   재   지

대   표   자     성북구청장(김영배)  (인)

“전담인력”  주        소：
연   락   처：
성        명：           (인)

노인 공익활동사업 참여신청서(참여자용)

서식 1-12호

노인 공익활동사업 참여신청서(참여자용)

								접수번호
성 명					전화번호			자택
								휴대폰
주민등록번호				(만 세)				가족연락처
주 소
최 종 학 력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성 형태		□ 독신 □ 가족동거(노부모, 손자녀, 장애인 등 경제무능력자*) □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타 * 경제무능력자 범위 (주민등록등본상 세대를 같이 하는 경우에만 해당) ①(노부모) 참여신청자가 직계존속과 세대를 같이하는 경우 ②(손자녀) 참여신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이하는 경우 ③(장애인) 참여신청자가 근로능력이 없는 장애인 직계존비속과 세대를 같이하는 경우
동 거 가 족		□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )
노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력		□ 금년도 신규참여 □ 2015년 □ 2014년 □ 2013년 □ 2012년 □ 2011년
참여 희망 프로그램		①	(수행기관명)			②	(수행기관명)
			(프로그램명)				(프로그램명)
기초생활수급권자 해당유무		□ 해당 □ 비해당
건 강 보 험 직장가입자 해 당 유 무		□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
기 초 연 금 수 급 유 무		□ 유 □ 무
장 기 요 양 등급판정여부		□ 유 □ 무
ㅇ 본인은 위와 같이 공익활동 사업참여를 신청하며, 등록신청서에 기재한 개인신상정보를 공익활동 수요처 및 수혜자와의 연계, 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 시스템에 등록하여 활용함에 동의합니다. ㅇ 본인은 자원봉사 성격의 공익활동에 참여하며, 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ㅇ 위와 같이 노인 공익활동 사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명) (수행기관장) 귀하
상 담 자 종합의견									점
년 월 일 상담자 성명 (서명)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서 (참여자용)

서식 1-13호

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서 (참여자용)

1. 참여자 인적사항

본인	성 명		주민등록번호
	주 소

2. 개인정보 수집･이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주민등록번호, 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재), 기타 참여희망사업, 기초생활수급자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금수급여부, 장기요양등급판정 여부, 소득인정액, 상담 종합의견, 계좌정보, 노노케어 서비스 수혜여부
개인정보의 수집 및 이용목적	제공 정보는 노인 일자리 및 사회활동 지원사업의 참여를 위한 참여자 선발절차, 관리 및 사업운영지원, 범죄경력조회(성범죄 및 아동학대 범죄 경력조회), 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인･범죄(성범죄 및 아동학대 범죄 경력조회)경력 조회에 이용：성명, 주민등록번호 ② 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용：학력, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재), 기초연금수급여부 및 소득인정액 등 ③ 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용：성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, 가족연락처 ④ 참여 적격여부 확인：주민등록번호, 기초생활수급자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급여부, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 서비스 수혜여부, 타 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여여부 ⑤ 참여자 관리 및 국가 예산 지원 정보：성명, 주민등록번호, 사업정보, 계좌정보, 활동비 ⑥ 노인 일자리 및 사회활동 지원사업에 관한 조사･연구：성명, 주민등록번호, 사업참여 정보, 학력, 세대구성
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보 보유기간은 개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지 입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류의 관련 문서는 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 고유식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리, 국가 재정지원 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 및 조사의 수행
고유식별정보의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

4. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목	기초생활수급자 여부, 기초연금수급 여부, 소득인정액, 건강 상태, 성범죄 및 아동학대 범죄경력, 장기요양보험수급여부, 최종학력, 경제정도
민감정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행
민감정보의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

5. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	노인복지법 등 법률상 근거가 있는 경우에 한해 제공된 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 고용노동부 장관(한국고용정보원장), 행정자치부장관(행정정보공동이용망), 사회보장정보원장, 국민건강보험공단이사장, 건강보험심사평가원장, 근로복지공단이사장, 국세청장, 국회, 감사원, 사업 수탁기관, 민간보험수탁회사, 연구용역기관(업체)
제공하는 개인정보	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주민등록번호, 주소, 학력사항, 세대 구성형태, 동거가족, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력, 기초생활수급자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 기초연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 상담 종합의견, 계좌정보
제공받는 자의 개인정보 이용목적	노인 일자리 및 사회활동 지원사업의 선발 및 운영 정보 등 관련 연구 수행 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 사회보장정보시스템(행복 e음), 국민건강보험공단, 고용노동부, 한국고용정보원, 국세청, 연구용역기관(업체) 등에 활용될 수 있습니다.
제공받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2016.        .        .

본   인：                  (서명)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장), 특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사, 장･군수･구청장 귀하

※  개인정보의 수집･이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.

노인 공익활동사업 협약서

서식 1-17호

노인 공익활동사업 협약서

노인 공익활동사업 참여자 __________(이하 “참여자”이라함), __________(이하 “수요처(수혜자)”라 함)은 다음과 같이 노인 공익활동사업 참여에 합의하며, 협약서 2부를 작성하여 각각 1부씩 보관한다.

1. 활동기간

○ 2016년 _3_월 7__일부터 _2016년 11월 30일까지로 한다

2. 활동조건

○ 활동장소 : 성북구에서 지정한 공원, 녹지 , 마을마당, 쉼터

○ 활동내용 : 시설물관리 및 청소(쓰레기 줍기)

○ 활동시간 : 매 주  4회, 일 2시간( 월34시간)

3. 기타사항

○ 참여자는 활동기간 내에 수요처(수혜자)에서 제공하는 활동장소에서 공익활동사업 운영안내의 내용을 벗어나지 않은 범위에서 성실히 수행하여야 한다

○ 수요처(수혜자)는 참여노인의 활동내역을 확인하고 참여자가 월1회 이상 활동내역을 수행기관에 제출할 수 있도록 지원한다.

○ 수행기관은 참여자가 타인의 주민등록번호를 사용하여 참여하거나, 본인의 이름으로 참여한 뒤 타인을 참여시키는 행위 등, 허위 및 기타 부정한 방법으로 활동을 수행하였을 경우 위의 항에도 불구하고 참여자의 사업참여를 즉시 제한할 수 있으며, 부정수급액은 전액 환수한다.

_2016년 __3월 ____일

(참  여  자)    성  명 :                                (서명 )

연락처 :

(수요처□수혜자) 기관명 :  성북구청

대표자 :   성북구청장(공원녹지과장)  (서명)

소재지 :   성북구 보문로 168

노인 공익활동사업 참여자 선발기준표

서식 1-18호

노인 공익활동사업 참여자 선발기준표

번호	고려요소	배점항목			배점	득점	비 고
합 계					100
가	소득 인정액	단독가구		0~10만원 이하	60
				10만원 초과~20만원 이하	40
				20만원 초과~30만원 이하	20
				30만원 초과~40만원 이하	10
				40만원 초과~	0
		부부가구		0~20만원 이하	60
				20만원 초과~40만원 이하	40
				40만원 초과~60만원 이하	20
				60만원 초과~80만원 이하	10
				80만원 초과~	0
나	세대주 형태 (주민등록 등본기준)	노인독신가구 및 가족(*)동거노인가구			15		* 경제 무능력자 가족범위 (주민등록등본상 세대를 같이 하는 경우에만 해당) ①(노부모) 참여신청자가 직계존속과 세대를 같이하는 경우 ②(손자녀) 참여신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이하는 경우 ③(장애인) 참여신청자가 근로능력이 없는 장애인 직계존비속과 세대를 같이하는 경우
		노인부부가구(2명)			10
		가족동거가구			0		경제능력 있는 가족과 동거하는 경우
다	참여경력	신규참여자(전년도 미참여자 포함)			5
		해당없음			0
라	건강상태	하지근력	6회이상		5		*하지근력 (의자에서 일어섰다 앉기반복 /10초간 횟수측정)
			4~5회		3
			0~3회		0
		균형감각	28초이상		5		*균형감각 (눈뜨고 외발서기 /초)
			10~27초		3
			0~9초		0
		청력	양쪽들림		5		*청력 (소리굽 소리듣기)
			한쪽들림		3
			안들림		0
		의사전달	정확히 전달가능		5
			큰 소리를 내거나 입모양을 통해 전달가능		3
			입모양은 이뤄지나 소통어려움		0

노인 공익활동사업 활동일지(예시)

서식 1-19호

노인 공익활동사업 활동일지

수행기관명		참여자 성명
프로그램명		연 락 처

연번	참여일	활동시간	활동장소	활동내용	참여자 서명	확인자 서명
		00:00~00:00

※ 활동 내역이 사실과 틀림없음을 확인하였으며, 추후 보조금 부정수급으로 인한 제재 등의 조치에 동의합니다. □

※ 작성요령 : 참여자 및 확인자 서명은 반드시 자필 서명 필수 (단, 글씨를 못쓰시는 분들에 한해 오른손 엄지 지장으로 대체 가능)